Постмастэктомический синдром


неизбежно формируется у всех без исключения больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы.

Постмастэктомический синдром

– это клинический синдром, который представляет из себя совокупность проявлений на стороне проведенного оперативного лечения в виде постмастэктомического дефекта (в том числе и косметического), рубцовых изменений подмышечной области, обуславливающих приводящую контрактуру плеча, брахиоплексита и/или нейропатии, отека верхней конечности (постмастэктомический отек, лимфедема), а у некоторых женщин также в виде психоэмоциональных отклонений в виде беспокойства, тревоги, психического истощения, и тяжелой депрессии (у 25% женщин), что приводит к существенному ухудшению качества жизни.

Постмастэктомический синдром

подразделяют на (1) ранний и (2) поздний. Возникновение ранних нарушений сопровождает хирургический этап лечения рака молочной железы. Развитие поздних осложнений связывают с проведенной лучевой терапией и которые возникают от нескольких месяцев до 2-3 лет после ее проведения. Результатом лучевого воздействия являются не только прямое повреждение опухолевых элементов молочной железы, а также неизмененных тканевых структур подмышечно-подключичной области (фиброзирования мягких тканей, развития грубых рубцовых изменений). Прогрессивное развитие указанных процессов, а также утрата многих мануальных навыков и низкая терапевтическая эффективность проведения общепризнанной восстановительной терапии у больных обуславливают развитие скаленус-синдрома, при котором сдавливаются нервы и сосуды, питающие не только руку, но и плечо, и головной мозг. При обследовании, спустя год и более после радикального лечения по поводу рака молочной железы, скаленус-синдром выявляется у 99,4% больных.

Таким образом, в результате хирургического и лучевого лечения рака молочной железы у пациентов развивается целый комплекс различных нарушений (указанных в определении), который называют постмастэктомическим синдромом. Это не только (1) отек верхней конечности ((!) раньше вместо термина «постмастэктомический синдром» применялся термин «постмастэктомический отек»), но и (2) постоперационный и постлучевой фиброз мягких тканей, (3) плексопатия или повреждение периферических нервов и др., а иногда и нарушений мозгового кровообращения. В результате больные становятся тяжелыми инвалидами. Но наиболее частым патологическим процессом у больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы является лимфостаз мягких тканей верхней конечности (постмастэктомический отек), который сам по себе может вызвать повреждения m. supraspinatus (диагностируются на основании данных УЗИ), хронический бурсит, контрактуру или ограничение амплитуды движений плечевого сустава, плекситы и невропатии, целлюлит, скаленус-синдром и развитие на фоне длительно существующего лимфостаза верхней конечности лимфангиосаркомы (синдром Стюарта-Тривса).

Классификация постмастэктомического отека. Наиболее комплексной и оптимальной классификацией постмастэктомического отека является классификация, предложенная Т.А. Пантюшенко и М. Бельтраном (1990): І степень (стадия доклинических проявлений постмастэктомического отека): объем руки на стороне поражения увеличивается до 150 мл по сравнению с противоположной верхней конечностью. Заметных изменений в длине окружности плеча выявить не удается. ІІ степень (начало клинических проявлений постмастэктомического отека): объем руки превышает противоположную конечность на 150-300 мл, длина окружности плеча – на 1-2 см; зрительно отмечается непостоянный отек всей руки или отдельных ее сегментов. Едема появляется к вечеру и исчезает к утру. Больные ощущают тяжесть в руке, иногда испытывают болевые ощущения. Кожа постепенно утрачивает цвет, присущий здоровой конечности, берется в более грубые складки. ІІІ степень (умеренно выраженный постмастэктомический отек): увеличение объема руки на 300-500 мл или окружности длины плеча на 2-4 см. Отек руки приобретает постоянный характер, самостоятельно к утру не исчезает. Кожа становится синюшной, бледной, с трудом берется в складку. ІV степень (выраженный постмастэктомический отек): превышение объема руки на 500-700 мл или длины окружности плеча на 4-6 см. Наступает постоянный отек руки с переходом в фибредему. Конечность деформируется, частично утрачивает свою функцию. V степень (отягощенный постмастэктомический отек): увеличение объема руки на 700 мл и более или окружности плеча свыше 6 см. Конечность полностью утрачивает свою функцию. Появляются выраженные трофические нарушения. Больные вынуждены держать руку в подвешенном состоянии.

Лечение. Все методы лечения постмастэктомических отеков можно разбить на 3 группы: (1) физические и физиотерапевтические (пневматическая компрессия с последовательным сдавлением верхней конечности от дистальных отделов к проксимальным; механический лимфатический и ручной лимфатический дренаж, пневматический массаж; физические упражнения, дополняющие массаж и др.); (2) медикаментозные (бензопироны, прежде всего кумарин и его комбинация с троксерутином, а также диосмин, дафлон, паровен, венастат и др.); (3) хирургические (удаление фиброзно-измененных тканей с последующей аутодермопластикой и др.).

При лечении фиброзов верхней конечности для ослабления и смягчения боли L. Gothard et al. (2004), T.B. Chiao et al. (2005) применяли пентоксифиллин и витамин Е. Для лечения постмастэктомического болевого синдрома S. Reuben et al. (2004), G. Makari-Judson et al. (2004) предлагают применять венлафаксин (venlafaxine). Антибиотики рекомендуется использовать только в случае выраженного целлюлита или лимфангиита (но убедительных данных о преимуществах антибиотиков даже в этих клинических ситуациях нет). Наиболее оптимальным является комбинированное лечение с использованием разных методов. Так, Л.З. Вельшер и соавт. (2006) предлагают свой комплекс терапевтических мероприятий. Он предусматривает проведение лазеротерапии и фототерапии, противоотечного лечения (компрессионной терапии, лекарственной терапии, лечебной физкультуры и массажа), консервативной релаксации передней лестничной мышцы, а также оказания психолого-психиатрической помощи. Лазеро- и фототерапия применяются в виде воздействия на мягкие ткани отечной верхней конечности некогерентным монохроматическим световым излучением светодиодной матричной установки «Терафот» (длина волны излучения в максимуме – 660 нм, ширина спектра излучения по полувысоте – 20 нм) и воздействия на мягкие ткани надключичной области одноименной стороны низкоинтенсивным лазерным излучением (l – 632 нм или 0,89 мкм). Стойкой релаксации передней лестничной мышцы добивались с помощью накожной аппликации смеси растворов новокаина и димексида. Комплекс лечебных мероприятий, предлагаемый I. Swedborg et al. (1980), включал массаж, изометрическую лечебную физкультуру и ношение эластических перчаток.

Способ лечения постмастэктомического синдрома, предложенный (1) М.П. Вавиловым, (2) Е.В. Кижаевым, (3) А.В. Мартыненко (Российская медицинская академия последипломного образования; 2003). Способ заключается в том, что предварительно до операции проводят диагностику состояния шейного и верхне-грудного отдела позвоночника, суставов и мышц плечевого пояса, выявляют функциональные нарушения позвоночно-двигательных сегментов (ПДС), суставов, наличие блокады первого ребра, спазмированные и атоничные мышцы, которые устраняют с использованием приемов мануальной терапии, после чего проводят упражнения лечебной физкультуры, направленные на расслабление спазмированных мышц и повышение тонуса атоничных мышц, после операции проводят повторную диагностику выявленных до операции нарушений, а также дополнительно устанавливают наличие синдрома верхней апертуры грудной клетки и его характер, лечение осуществляют поэтапно, на первом этапе на фоне медикаментозной терапии с использованием приемов мануальной терапии устраняют повторно выявленные нарушения, а также нарушения позвоночных двигательных сегментов, связанные с соответствующим синдромом, на втором этапе лечения проводят целенаправленную постизометрическую релаксацию спазмированных мышц и ишемическую компрессию точек головы и нейролимфатических точек, топически соответствующих регионарным нарушениям крово- и лимфообращения атоничных мышц; на третьем этапе проводят физиотерапию и массаж, на четвертом этапе осуществляют проведение упражнений целенаправленной лечебной гимнастики, направленных на расслабление спазмированных или повышение тонуса атоничных мышц и на восстановление функции верхней конечности.

Профилактика постматсэктомического синдрома. Одной из главнейших мер профилактики последствий радикальной мастэктомии является точное соблюдение технологии выполнения радикальной мастэктомии, адекватное дренирование послеоперационной раны; а также лечебная физкультура по методу Герасименко В.Н. в модификации В.И. Пронина с соавт.

У больных раком молочной железы после радикального лечения отек верхней конечности в той или иной степени неизбежен. Для предупреждения отека необходимо соблюдение 18 пунктов инструкции, предложенной обществом National Lymphedema Network: (1) Никогда не игнорируйте появление даже незначительной припухлости руки, кисти, пальцев или грудной клетки (немедленно проконсультируйтесь с доктором). (2) Для инъекции, взятия крови не должна быть использована рука на стороне операции. (3) Измеряйте артериальное давление только на неповрежденной руке. (4) Должна соблюдаться необходимая гигиена, после купания используйте увлажняющие лосьоны, вытирайте руку осторожно, но тщательно. Убедитесь, чтобы были сухими все складки и кожа между пальцами. (5) Избегайте повторяющихся энергичных, противодействующих чемулибо движений поврежденной рукой (чистить, толкать, тянуть и т. д.). (6) Избегайте подъема тяжелых вещей поврежденной рукой. Никогда не носите тяжелых сумок через плечо или в руке на стороне операции. (7) Не носите тесных украшений, эластичных лент на пораженной руке и на пальцах. (8) Избегайте сильных температурных колебаний при купании и мытье посуды, не рекомендуется также посещение сауны, прием горячих ванн (по крайней мере, руку держите вне ванны). Всегда защищайте руку от солнца. (9) Старайтесь избегать каких бы то ни было травм поврежденной руки (удары, порезы, солнечные или другие ожоги, спортивные повреждения, укусы насекомых, царапины). Следите за возможным появлением признаков инфекции. (10) При выполнении работы по дому, в саду или другой работы, при которой возможны даже минимальные повреждения, используйте перчатки. (11) Избегайте срезания кутикулы при маникюре. (12) Обсудите с врачом комплекс упражнений. Не перегружайте поврежденную руку, если она начинает болеть, нужно лечь и поднять руку вверх. Рекомендуемые упражнения: ходьба, плавание, легкая аэробика, езда на велосипеде. Не поднимайте больше 6 — 7 кг. (13) При авиаперелетах нужно носить компрессионный рукав соответствующего размера. Находясь в воздухе, увеличьте количество потребляемой жидкости. (14) Женщины с большой грудью должны носить облегченные протезы. Бюстгальтер должен быть подобран правильным образом: не слишком тесный и не содержать «проволочек». (15) Для удаления волос в области подмышечной впадины используйте электрическую бритву. (16) Люди с лимфедемой в течение всего времени бодрствования должны носить хорошо подобранный компрессионный рукав. Если рукав слишком свободен, наиболее вероятно, что объём руки уменьшился или рукав разношен. (17) Внимание: при появлении сыпи, зуда, покраснении кожи, боли, повышении температуры немедленно обращайтесь к врачу. Воспаление (инфекция) поврежденной руки может являться началом или ухудшением лимфедемы. (18) Старайтесь поддерживать ваш нормальный вес. Низкосолевая (с пониженным содержанием натрия), обогащенная клетчаткой, диета должна быть хорошо сбалансирована. Не курите и не употребляйте алкогольные напитки. Диета должна содержать легкоусвояемый белок (рыба, курица, тофу).

Источник: vmede.org

Когда дело касается полноценной жизни женщины после мастэктомии, тут не всё так однозначно. Удаление молочной железы – чрезвычайно травматическая процедура. Вместе с поражённым органом удаляются окружающие его ткани. Это грудная мышца, сосудистый пучок, и, что самое важное, подмышечные лимфоузлы с её сосудами, по которым ранее свободно циркулировала лимфа, обеспечивающая нормальную работу иммунной системы. И вот целого пласта этой системы в организме не стало. Возникает так называемый постмастэктомический синдром.

«Тяжёлая рука»

Раковые опухоли имеют мерзкое свойство осуществлять инфильтрацию своих клеток по току крови. Этот процесс называется метастазированием, а такие клетки – метастазами. Укоренившись, задержавшись в любом органе, куда её занесёт кровь или лимфа, такая клетка сохраняет способность делиться дальше, вовлекая в онкологический процесс другие органы.

Метастазирование обычно начинается на III стадии рака. Но иногда уже на II. Поэтому, чтобы исключить этот процесс, хирурги удаляют не только саму опухоль, но и близлежащие ткани.

В случае рака молочной железы это:

  1. Сама молочная железа – даже если размер опухоли не превышал 3-4 см.
  2. Грудная мышца под молочной железой.
  3. Сосудистые пучки.
  4. Часть подмышечной лимфосистемы, куда, вероятнее всего, могли попасть метастазы по току лимфы.

Это и есть мастэктомия. Операция крайне травмирующая, особенно с применением методик по Холстеду-Майеру (самый травматичный метод мастэктомии, применяемый, когда остальные методы бессильны, есть риск сохранения возникших метастазов), Пирогову и Маддену, а также при двусторонней мастэктомии, т.н. билатеральной.

В большинстве случаев, когда стадия рака более II, хирургическому вмешательству предшествует химиотерапия, а после операции – лучевая, которая добавляет деформации в уже прооперированную ткань в виде лучевого ожога.

Особо нужно остановиться на рубцах после удаления подмышечных лимфоузлов.

Как проявляется постмастэктомический синдром

Клиника проявлений мастэктомического синдрома после удаления подмышечных лимфоузлов носит функциональный и органический характер.

Это проявляется в:

  • Нарушении оттока лимфы, что вызывает отёк руки, соседствующей с прооперированной подмышечной впадиной.
  • Нарушении венозного оттока от той же руки, которое выражается в неизбежных стенозах и окклюзиях (частичных или полных непрохождениях) подключичных вен.
  • Грубых рубцах — послелучевые, послеоперационные фиброзные деформации мышц и соединительной ткани, а также сосудов.
  • В нейропатиях или брахиоплексите – поражении плечевого нервного сплетения.

Эти виды возникших органических поражений характерны для самой травматичной операции по методу Холстеда-Майера (назван по именам внедривших её в хирургическую практику онкологических больных врачей).

Проблемы с дыханием

«А при чём тут это?» – спросит непосвящённый. Большие и малые грудные мышцы являются вспомогательной дыхательной мускулатурой, чем более радикальной была операция, чем больше, по мнению оперирующего врача, была вероятность оседания метастазирующих клеток в этих мышцах, тем меньше мышечной ткани оставалось на их месте.

Следствием такого удаления будет не только затруднённое дыхание, особенно при повышенной мышечной активности, но и нарушение «центровки» тела, или его биомеханического равновесия: ведь суммарный вес удалённых органов в виде мышц, самой молочной железы, соединительной ткани, кожи, удалённых лимфоузлов и сосудов мог достигать 2-3 килограммов!

Все эти факторы, накладываясь друг на друга, формируют подавленное психоэмоциональное состояние, которое тоже, наряду с чисто физическими неудобствами, входит в понятие ПМЭС – постмастэктомического синдрома.

Получается, что это не только комплекс симптомов, проявляющихся непосредственно от нарушения состояния и функционирования органов зоны, подвергшейся операции. Это психологический и соматический негатив, способный ввергнуть женщину не просто в чувство неловкости от своего положения, но и в глубочайшую депрессию от чувства кажущейся неполноценности из-за такого косметического дефекта, как отсутствие груди и уродующих кожу шрамов на месте её удаления.

Сказывается и чисто физическое неудобство от жёсткости рубцов, усугублённых лучевым ожогом, от чувства стягивания кожи и уже упомянутого затруднённого полноценного дыхания. Из-за чувства потери женственности, ощущения уродства резко тормозится либидо, пропадает гармония во внутрисемейных отношениях.

Варианты ПМЭС

В первую очередь, от чего страдают онкологические больные, перенесшие мастэктомию – это отёки мягких тканей руки, прилегающих к операционному полю.

Послеоперационные рубцы радикальнейшим образом меняют привычное состояние органов верхней части грудной клетки в области грудных мышц, подмышки и лопатки со стороны, подвергшейся операции. Особенно тяжело больным, у которых мастэктомия была двусторонней, с удалением обеих молочных желез.

К стягивающему эффекту шрамов и рубцов добавляются также уменьшение эластичности тканей вследствие проведённой химиотерапии. Происходит даже образование своеобразного «панциря» из обожжённых радиацией клеток на внутренних стенках сосудов и в подкожной соединительной ткани – что отнюдь не способствует большей гибкости конечности и всего грудного отдела.

Все эти факторы способны подавлять микроциркуляцию в сосудах руки/рук, плеч, головного мозга, потому что часто пережимаются или частично атрофируются ведущие к нему и от него артерии, вены и лимфососуды.

Такое положение вещей плохо влияет на кровоснабжение органов, не способствует своевременному оттоку лимфы.

Длящийся продолжительное время спазм сосудов, развивающийся на его фоне тромбофлебит и воспаление лимфатических путей вызывают неизбежные при такой клинической картине отёки и рубцы ткани под мышкой. Как следствие – ограниченное движение плеча, нарушение иннервации тканей в прилежащей области.

Соматические проблемы

В комплексе же всё перечисленное вызывает у пациента психологические и соматические проблемы, которые, собственно, и называются ПМЭС, и включают в себя:

  • Блокировку путей инфильтрации лимфы от конечности со стороны операции.
  • Косметический дефект области груди.
  • Существенное уменьшение подвижности конечности в плечевом суставе ( в критических его значениях – даже невозможность поднять руку выше уровня плеча).
  • Потеря чувствительности руки, переднего отдела грудной клетки на месте швов и рубцов.
  • Депрессия от чувства ложной неполноценности.

Диагностика

Развитие постмастэктомического синдрома после операции удаления опухоли и связанных с нею поражённых тканей неизбежен на 100%. Значит, врачам нужно помочь ей выйти из такого состояния, используя те или иные методы, от медикаментозных до психолого-психиатрической помощи.

Но для точной оценки состояния больной нужно провести ещё правильную диагностику. Для этого оценивают объёмы больной и здоровой руки, замеряя её окружность над локтевым суставом, где отёки обычно выражены ярче всего, замеряют температуру кожи (оценивая, в первую очередь, её неизбежное в таких случаях снижение), оценивают амплитуду и саму возможность движения плечевого сустава, проверяют чувствительность кожи на всём протяжении руки от плеча до запястья.

Благодаря этим манипуляциям оценивается уровень повреждений сосудов, их состояние и функциональность тканей руки.

Дуплексное сканирование

Допплерографическое и ультразвуковое исследования объединяют в методе, называемом дуплексное сканирование. Не инвазивной природы, безопасное и информативное воздействие на организм. По степени достоверности превосходит такой способ получения данных, как флебография, но является более точным и безопасным – особенно в плане ненарушения целостности вен.

Дуплексным сканированием определяют скорость кровотока, отсутствие барьеров в венах и артериях, а также анатомические особенности костной и мышечной тканей.

Лимфосцинтиграфия

Метод радиоизотопного исследования, которым заменили устаревшую лимфографию. Показывает строение лимфосистемы, визуализируя её. Показывает участки, на которых лимфа тормозится, застаивается, вплоть до замера движения лимфы в мм/см в секунду.

Электронейромиография

С применением этой методики можно в физических единицах оценить и построить наглядный график состояния периферической нервной системы в поражённой конечности.

Ко всему этому проводят также традиционные лабораторные исследования крови, и, при необходимости или для уточнения данных – компьютерную или магниторезонансную томографию. Диагностика нарушений функций верхней конечности обычно не представляет труда, после операций картина во многих случаев типична.

Один из самых простых способов узнать степень отёчности и возможности возврата тканей к норме – простое надавливание пальцем на отёкшую ткань и замер времени, которое требуется коже принять своё нормальное состояние, с заравниванием ямки от надавливания.

Ограничения после мастэктомии

Существует инструкция, разработанная обществом National Lymphedema Network для больных, перенесших мастэктомию.

  1. При появлении хотя бы незначительного отёка любого места на руке со стороны операции немедленно консультируйтесь с врачом.
  2. При необходимости взятия крови для анализа ни в коем случае не делайте это на руке со стороны, подвергшейся операции. Прооперированы были обе стороны? Тогда пусть кровь возьмут из вены на ноге – и инъекцию сделают туда же!
  3. Измерять АД следует только на неповреждённой руке.
  4. В гигиенических процедурах используйте увлажняющие бесспиртовые растворы, насухо, но очень бережно удаляйте мягкими салфетками все следы влаги из складок и межпальцевых промежутков.
  5. Избегать циклических, повторяющихся движений, с энергичными повторяющимися толканиями или притягивании чего-либо.
  6. Не переносите тяжести больной рукой. Не носите тяжести на ремне со стороны больного плеча.
  7. Откажитесь от сдавливающих, стягивающих украшений на больной руке.
  8. Забудьте о саунах, парных, горячих ваннах. Берегите также больную конечность от воздействия ультрафиолета.
  9. Берегите руку от инфекции, которую могут вызвать порезы, удары с ушибами, ожоги, укусы или царапины животных.
  10. При маникюре в салоне предупреждайте специалиста, делающего маникюр, о недопустимости срезания кутикул.
  11. При перелётах на самолётах, с их неизбежным падением давления в окружающей среде, обязательно используйте накачиваемый пневматический компрессионный рукав.
  12. Если удалённая грудная железа была более 4-го номера, носить облегчённый протез. Бюстгальтер должен быть бескаркасным, без поддерживающих проволочек и косточек.
  13. Для удаления волос в области подмышечной впадины использовать только электробритву.
  14. Не оставляйте без внимания внезапные изменения в состоянии конечности, такие, как сыпь, покраснения кожи на обширных участках, повышение температуры руки. В таких случаях визит к врачу нужно делать немедленно, это симптомы ухудшения или начала лимфедемы.
  15. Следите за своим весом, своевременно реагируйте на его увеличение. Показаны бессолевая диета, употребление легко усваиваемого белка (рыба, птица, телятина).

Как бороться с постмастэктомическими отёками

Лимфатический дренаж – механический и ручной. Компрессия с использованием пневматического(надувного) рукава, который воздействует на руку от запястья до подмышечной впадины.

Пневматический массаж с физическими упражнениями, дополняющими такой массаж, ношение перчаток из гипоаллергенного эластика.

Лекарственное воздействие

В него входит весь комплекс показанных при ПМЭС медикаментов: комбинации кумарина, троксерутин, веностат. Стойкого восстановительного эффекта можно также добиться сочетанием применения простой смеси растворов новокаина и димексида в виде накожных аппликаций.

Очень помогают антиэндоматозные, вазоактивный, противовоспалительные бензопироны в сочетании с усиливающими их воздействие капилляростабилизаторы, ангиопротекторы и комплексные витамины с выраженным антиоксидантным действием.

Для уменьшения сопутствующим послеоперационному состоянию болей показано также применение протеолитических энзимов и психоаналептиков.

Хирургическое воздействие

Проводится с целью пластики, которая придаёт женщине уверенность в собственной привлекательности, так и для удаления затвердевших в результате лучевого воздействия крупных рубцов.

Применяется редко – в силу неизбежного адреналинового выброса уже однажды травмированного хирургией организма

Лазеро- и фототерапия

При отёках руки в любой её части, от дистальных да проксимальных отделов, можно воздействовать как некогерентным излучением светодиодных ламп с максимальной длиной волны 660 нм (матричная светодиодная установка «Терафот»), так и когерентным (лазерным), низкой интенсивности и постоянного импульса, с длиной волны 632 нм.

Возникновению отёков после мастэктомии способствуют:

  • Остеохондроз верхних позвоночных отделов.
  • Воспаление локтевых, плечевых суставов.
  • Травмы мягких тканей верхних конечностей с рубцовыми образованиями.

Во время онкологии:

  • Большие размеры опухолей.
  • Обширные метастазы в подмышечных лимфоузлах.
  • Существующий на момент болезни или бывший ранее тромбофлебит или флеботромбоз.
  • Ударное повреждение мышц.

Возможные осложнения

Постмастэктомический синдром

может спровоцировать воспаление сухожилий и окружающей их оболочки на конечности, близкой к операционному полю, воспаление слизистых сумок суставов (бурсит). При бурсите в почти 40% случаев движения рукой во всех направлениях ограничены болевым синдромом, с формированием устойчивой контрактуры.

Может также сформироваться брахиоплексит – поражение плечевого нервного сплетения, способное привести в полной неработоспособности руки, когда малейшее движение вызывает боль в области ключицы.

При выраженных отёках (когда диагностируют III-IV степени), возможны рожистые воспаления тканей.

Крайним следствием отёком при ПМЭС бывает лимфангиосаркома, или синдром Стюарта-Тривса.

Постмастэктомический синдром

приводит к резкому понижению самооценки и, как следствие этого, депрессивным синдромам и невротической симптоматике.

Прогноз и профилактика

Не всё так фатально, как кажется. Главное – вовремя среагировать на все этапы развития постмастэктомического синдрома, провести комплекс физиотерапевтических и медикаментозных мероприятий и дать женщине психологическую поддержку как со стороны врачей, так (что ещё более важно) членов её семьи.

После семи послеоперационных дней можно уже делать упражнения для разработки плеча, а после трёх недель после операции начинать активный самомассаж кожи и мускулатуры руки.

В дальнейшем исключать ситуации, когда рука может быть сдавлена или травмирована.

Заключение

О полном выздоровлении после такой травмирующей операции, как мастэктомия, говорить не приходится. Но свести к минимуму последствия, применить самые передовые достижения медицины, а главное, оказать своевременную психологическую помощь – можно вполне.

Бережное отношение к верхним конечностям, вынужденных соседствовать с очагом недавнего заболевания, развивающие, поддерживающие тонус мышц упражнения будут залогом активной и долгой жизни ещё много лет после столь радикальной операции.

Источник: BornInVitro.ru

Постмастэктомический синдром

развивается после операции по удалению молочной железы. Это состояние характеризуется отеками, изменениями кожи, расстройствами различного характера. Лечение постмастэктомического синдрома требует комплексного подхода, предусматривающего применение физиотерапевтических и физических методик, медикаментозных средств.

Особенности постмастэктомического синдрома

Постмастэктомический синдром

— это наиболее распространенное осложнение радикальной мастэктомии, в рамках которой удаляется молочная железа. Данная процедура чаще проводится по поводу злокачественных новообразований в груди. Согласно исследованиям, постмастэктомический синдром, характеризующийся комплексом разнообразных симптомов, выявляется у более чем 50% женщин, перенесших операцию.

В среднем на том, чтобы появились первые признаки данного расстройства, уходит 10-24 месяца после радикальной мастэктомии. В редких случаях симптомы синдрома проявляются спустя 10 и более лет.

По статистике, чаще патологическое состояние развивается после радикальной мастэктомии на правой груди. Без врачебного вмешательства синдром существенно ухудшает качество жизни пациенток и приводит к инвалидности.

Причины

Вероятность проявления постмастэктомического синдрома отчасти зависит от особенностей проведенной операции. Также на это влияет характер течения восстановительных процессов и реабилитации пациентки после хирургического вмешательства. В связи с этим выделяют несколько причин возникновения постмастэктомического синдрома:

  1. Нарушение микроциркуляции крови. В ходе операции удаляется несколько коллекторов, расположенных возле пораженной груди и отвечающих за отток лимфатической жидкости. Одновременно с этим возможен спазм сосудов из-за механических повреждений. Такое воздействие приводит к воспалению местных тканей и последующим развитием тромбофлебита или лимфангиита.
  2. Повреждение нервных тканей. Во время радикальной мастэктомии хирург иссекает и удаляет множество волокон, составляющих молочную железу. Из-за повреждения нервов нарушается иннервация плечевого сустава, верхней конечности и шеи. После иссечения пациентки испытывают постоянную боль и жалуются на снижение чувствительности указанных зон. Данное состояние известно как скаленус-синдром.
  3. Иссечение мышц груди. После удаления этих тканей снижается подвижность плечевого пояса. Данное нарушение диагностируется в 40% случаев.
  4. Рубцевание тканей. Часто после радикальной мастэктомии (особенно, если операция сопровождается радиотерапией) происходит разрастание фиброзной ткани. Наиболее выражены такие изменения в случаях, когда во время восстановления пациентки произошло инфицирование и нагноение тканей.

Вероятность развития постмастэктомического синдрома также определяется размерами опухоли и наличием либо отсутствием метастазов.

Механизм развития

Постмастэктомический синдром

развивается в несколько этапов. Сначала в проблемной зоне происходит спазм сосудов из-за накопления тромбоцитов, к чему приводит повреждения местных тканей. Эти нарушения провоцируют нарушение микроциркуляции, что способствует отеканию проблемной зоны.

Ввиду того что после операции снижается подвижность верхней конечности, мышцы руки теряют способность выполнять насосную функцию. Из-за этого вода, белки и соли постепенно накапливаются в зоне поражения, усиливая отечность.

Кроме того, развитию приведенных нарушений способствует разрастание фиброзной ткани, которая сдавливает сосуды.

Градация синдрома

В настоящий момент единая классификация постмастэктомического синдрома не разработана. Существующие градации патологического состояния учитывают выраженность отека, время развития, характер изменения тканей и другие особенности.

Одна из классификацией построена с учетом выраженности симптоматики:

  1. 1 степень. Отек локализуется только на пальцах и кисти руки, расположенной со стороны удаленной груди. В проблемной зоне снижается температура тела. Отек занимает не более 25% верхней конечности.
  2. 2 степень. Отек распространяется на ткани предплечья. Кожа сильно натянутся. Отек захватывает до 50% пораженной конечности. Также отмечается снижение температуры тела в зоне поражения.
  3. 3 степень. Отек распространяется на плечо и не спадает в течение продолжительного временного отрезка. Кожу невозможно взять в складку. Низкая температура тела и отек отмечаются на 70% поверхности руки.
  4. 4 степень. Развивается деформация конечности, из-за чего рукой сложно двигать. В зоне поражения появляются трофические язвы. Температура тела снижена на всей поверхности руки, включая плечо.

Помимо указанной классификации в отечественной медицине принято выделять несколько стадий развития постмастэктомического синдрома, каждая из которых характеризуется собственными признаками:

  1. Доклиническая. На этой стадии не выявляются выраженные изменения в проблемной зоне и верхней конечности. Кожа сохраняет прежнюю эластичность, а поверхность дермы остается гладкой. Пациентка не испытывает дискомфорта как в состоянии покоя, так и при совершении движений.
  2. Начальная. Данная стадия характеризуется появлением незначительного отека со стороны удаленной железы. Этот симптом беспокоит обычно по вечерам. Объем окружности плеча на начальной стадии немного увеличен. У пациентки возникают периодически боли со стороны поражения. Кожа на данном этапе постепенно меняет окрас и теряет прежнюю эластичность.
  3. Стадия умеренных ощущений. Этот этап характеризуется постоянным отеком, который захватывает всю конечность вплоть до плеча. Кожа приобретает бледный цвет с синюшным оттенком.
  4. Стадия выраженных ощущений. Кожа на пораженной конечности приобретает плотную консистенцию. На этой стадии отмечаются признаки деформации тканей, из-за чего снижается подвижность руки. Происходящие изменения провоцируют нарушение чувствительности, частые боли.

В крайних случаях возникает постмастэктомический отек, из-за которого рука фактически перестает двигаться. При подобных нарушениях на коже формируются трофические язвы.

Симптомы

Основным симптомом постмастэктомического синдрома является отечность верхней конечности, которая постепенно нарастает. Данный признак редко возникает сразу после операции по удалению молочной железы. Обычно между мастэктомией и появлением симптомов синдрома проходит несколько месяцев.

В первое время отек локализуется на пальцах и кистях, нарушая подвижность последних. Из-за этого пациентка испытывает трудности с надеванием ювелирных украшений. Нередко в области кисти возникает чувство тяжести.

По мере прогрессирования постмастэктомического синдрома отек распространяется выше, захватывая:

  • предплечье;
  • плечо;
  • надплечье;
  • ключицу, шею, грудную клетку (встречается редко).

В первое время кожа в проблемной зоне остается неизменной. Но развивающийся патологический процесс провоцирует следующие нарушения:

  • сухость;
  • шелушение;
  • побледнение;
  • снижение температуры тела в проблемной зоне на 0,5-1 градус.

В дальнейшем пораженные ткани начинают уплотняться, из-за чего возникают трудности с формированием складки из кожи. В запущенных случаях формируются трофические язвы.

У более чем 50% пациенток отмечаются парестезии: снижение чувствительности, ощущение «мурашек». Болевые ощущения носят разнообразный характер. Этот симптом может иррадиировать в другие части тела (плечо, спину, грудную клетку). Из-за отека нарушается подвижность верхней конечности.

Появление указанных симптомов провоцирует развитие депрессии у пациентки с соответствующими клиническими признаками.

Возможные осложнения

У большинства пациенток развитие постмастэктомического синдрома вызывает следующие осложнения:

  • снижение подвижности руки со стороны удаленной молочной железы;
  • полинейропатическое расстройство;
  • брахиоплексит;
  • неспособность полностью сгибать конечность в суставе (контрактура).

В запущенных случаях, когда отек распространяется на большую часть руки, возможно появление рожистого воспаления. Из-за застоя лимфатической жидкости у некоторых пациенток возникает лимфангиосаркома (синдром Стюарта-Тривса).

Удаление молочной железы с последующим нарастанием отека провоцирует психические расстройства. В крайних случаях развивается тяжелая депрессия.

Методы диагностики

Диагностика постмастэктомического синдрома начинается с осмотра проблемной конечности и оценки характера поражения. В частности, врач определяет площадь распространения отека, степень чувствительности кожи, а также насколько ограничена подвижность руки.

С целью определения запущенности случая (оценки повреждений сосудов) назначаются следующие процедуры:

  1. Лимфосцинтиграфия. Метод позволяет визуализировать каналы лимфатической системы и выявить зоны застоя и оценить скорость движения жидкости.
  2. Дуплексное сканирование. Применяется для оценки скорости кровотока, проходимости сосудов.
  3. Флебография. К этому методу прибегают для проверки состояния подмышечной и подключевой вен. Посредством флебографии выявляется стеноз сосудов и локализация нарушения.
  4. Электронейромиография. Метод используется для оценки функционального состояния нервных волокон и скорости прохождения (иннервации) импульсов.

Дополнительно назначаются лабораторные анализы, позволяющие оценить функцию кроветворения. В запущенных случаях прибегают к КТ и МРТ, с помощью которых определяют различные нарушения.

Несмотря на том что постмастэктомический синдром отличается характерными симптомами, важно дифференцировать это состояние с опухолями и сосудистыми патологиями.

Лечение

Лечение постмастэктомического синдрома предполагает комплексный подход, в рамках которого используют медикаментозные средства, физические упражнения и физиотерапевтическое вмешательство. Схема терапии разрабатывается под конкретный случай и учитывает индивидуальные особенности пациента. Иногда консервативная терапия дополняется хирургическим вмешательством.

Физиотерапия

Физиотерапия призвана восстановить тонус кровеносных и лимфатических сосудов. Для этого применяются:

  • пневматическая компрессия;
  • лимфодренаж (ручной либо механический);
  • фототерапия;
  • гидрокинезотерапия;
  • низкочастотная электронейростимуляция мышечных волокон;
  • лазеротерапия.

Физиотерапевтические процедуры дополняются ношением специальных бандажей или повязок, ЛФК. Подавить болезненные ощущения помогает воздействие ультразвуком. Этот также позволяет восстановить чувствительность и подвижность конечности.

Медикаментозная терапия

В рамках медикаментозной терапии используют венототики, которые восстанавливают тонус и функции лимфатической системы:

  • «Кумарин»;
  • «Венастат»;
  • «Аэсцин»;
  • «Троксевазин» и другие.

При трофических язвах показано применение витамина Е и «Пентоксифиллина». В случае инфицирования открытых ран и развития гнойного процесса рекомендованы антибиотики широкого спектра действия.

Часто при постмастэктомическом синдроме используются препараты из группы бензопиронов, которые подавляют воспалительный процесс и оказывают вазоактвиное, антиэдематозное воздействие. Эти лекарства обычно дополняются антиоксидантами и антиагрегантами.

Для подавления болевого синдрома назначаются психоаналептики и протеолитические ферменты. При необходимости лекарственную терапию дополняют седативными средствами  нестероидными противовоспалительными препаратами.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство при постмастэктомическом синдроме применяется редко. К этому методу лечения прибегают, когда отек распространяется на большую часть руки, что вызывает соответствующие изменения.

Операции проводятся с целью восстановления оттока лимфатической жидкости. Для этого проводится шунтирование пораженных каналов. При необходимости осуществляется пересадка кожи. Благодаря этому нормализуется лимфодренаж. Такая процедура дает положительный результат в 90% случаев.

В случае, если снижается чувствительность кожи и подвижность конечности, проводится иссечение и последующий перенос несколько групп мышц. С помощью этой процедуры восстанавливается кровообращение и устраняются указанные нарушения.

При парестезиях показана операция по нормализации нервной проводимости.

Профилактика

Вне зависимости от характера поражения и выбранной тактики лечения пациенткам рекомендуют ношение эластичного бинта или компрессионного белья, с помощью которого снижается интенсивность симптоматики.

Во избежание развития синдрома, а также с целью профилактики обострений, рекомендуется соблюдать следующие правила:

  • отказаться от подъема тяжестей;
  • ограничит подвижность пораженной конечности;
  • избегать травм и перегрева руки;
  • регулярно проводить анализ крови и контролировать артериальное давление;
  • носить свободную одежду;
  • надевать перчатки при выполнении работ по дому с целью профилактики заражения;
  • выполнять лечебные упражнения;
  • употреблять больше жидкости при авиаперелетах;
  • контролировать вес;
  • отказаться от алкоголя и курения.

До полного восстановления конечности рекомендуется увлажнять кожу соответствующими лосьонами. В случае усиления отечности следует обращаться за помощью к врачу.

Прогноз

Несмотря на то что постмастэктомический синдром плохо поддается коррекции, при своевременном врачебном вмешательстве и правильно подобранной схеме терапии удается значительно снизить отек и интенсивность болезненных ощущений. Начиная с третьей недели после операции по поводу злокачественной опухоли рекомендуется самостоятельно массировать мышцы руки, расположенной со стороны удаленной молочной железы. Это поможет предупредить развитие постмастэктомического синдрома. Впоследствии необходимо уменьшить уровень физической нагрузки на проблемную конечность.

Постмастэктомический синдром

— это целый комплекс разнообразных симптомов, возникающих после удаления молочной железы. Данное состояние характеризуется отеком руки и болевыми ощущениями. Со временем снижается подвижность пораженной конечности, что может привести к инвалидности.

Источник: gormons.ru

Постмастэктомический синдром

(ПМЭС) — это совокупность клинических проявлений (органического и функционального характера) в [!!!] верхне-квадрантном регионе, которые неизбежно возникают и закономерно прогрессивно развиваются у всех без исключения больных раком молочной железы после проведенного им радикального лечения: [1] нарушение лимфооттока в виде [лимфатического] отека (лимфедемы) верхней конечности (ВК), [2] нарушение венозного оттока от ВК (вследствие стенозов или окклюзий подмышечной и/или подключичной вен), [3] грубые рубцы (постоперационный и постлучевой фиброзные изменения мягких тканей), ограничивающие функцию конечности в плечевом суставе и [4] брахиоплексит (и/или нейропатия).

Удаление молочной железы с грудными мышцами, подмышечными лимфатическими узлами является калечащей операцией: пересекаются лимфатические пути (сосуды), удаляются лимфоузлы, повреждаются нервные стволы, сосудисто-нервный пучок, формируются грубые послеоперационные рубцы. Закономерными морфологическими изменениями после радикальной мастэктомиии являются: нарушение иннервации сосудов, снижение эластичности сосудистой стенки, замедление лимфо- и кровотока. Перечисленные выше факторы вызывают нарушение микроциркуляции, которое усугубляется лучевой терапией, послеоперационными серомами, краевыми некрозами, инфицированием раны, сопутствующими хроническими сосудистыми заболеваниями и приводят к образованию и развитию постмастэктомического отека. В результате лучевого воздействия происходят трофические изменения кожи вплоть до фиброза и развитие грубых рубцовых изменений мягких тканей в подмышечно-подключичной области. Нарушения крово- и лимфообращения выражаются в развитии эндартериита, стеноза и окклюзии подмышечной и подключичной вен, склероза стенок лимфатических сосудов.

читайте также пост: Иннервация молочной железы и сосково-ареолярного комплекса (на laesus-de-liro.livejournal. com) [читать]
Поражение нервных стволов плечевого сплетения возникает как в результате непосредственного лучевого воздействия, так и в результате сдавления рубцовой тканью
. Неврологические расстройства проявляются нарушениями кожной чувствительности по «корешковому» типу, поражениями нервных стволов по типу верхнего паралича Дюшенна-Эрба и нижнего паралича Дежерина-Клюмпке. У абсолютного большинства больных раком молочной железы в течение года после окончания радикального лечения формируется синдром передней лестничной мышцы (скаленус-синдром), который приобретает ведущую роль в дальнейшем прогрессивном развитии не только нейроваскулярных нарушений в верхней конечности, но и всего ПМЭС (в некоторых случаях возможна и компрессия позвоночной артерии с развитием явлений вертебрально-базилярной недостаточности).
читайте также пост: Вертебрально-базилярная недостаточность при синдроме передней лестничной мышцы (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Более того, радикальное лечение у больных раком молочной железы неизбежно приводит к формированию сложного нейро-васкулярного синдрома верхней апертуры грудной клетки и функциональных биомеханических нарушений в шейно-плечевом регионе. Причинами формирования нейро-сосудистой компрессии у больных после радикального лечения рака молочной железы являются анатомические предпосылки в виде перегиба нейро-сосудистых структур над апертурой грудной клетки при прохождении их под ключицей в крайне ограниченном пространстве.
читайте также пост: Синдром верхней апертуры грудной клетки (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Причиной формирования функциональных биомеханических нарушений является возникающий после удаления молочной железы, малой и большой грудных мышц постурально-мышечный дисбаланс (в т.ч. миофасциальный [болевой] синдром) в шейном и грудном отделах (регионах) спины. Следствием радикальной мастэктомии является развивающееся нарушение биомеханического равновесия, при котором интактная сторона «перетягивает» по массе верхнюю половину туловища на свою сторону. В то же время удаление во время операции большой и малой грудных мышц (вспомогательная дыхательная мускулатура) приводит к нарушению биомеханики дыхательных экскурсий грудной клетки, формированию регионарного постурального дисбаланса мышц, функциональному блокированию позвонков в шейном и грудном отделах позвоночника и другим патобиомеханическим изменениям.
читайте также пост: Болевые (алгогенные) мышечные синдромы (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Обратите внимание! ПМЭС — это не только симптомокомплекс, который проявляется в непосредственном нарушении состояния и функций структур послеоперационной зоны (см. дефиницию ПМЭС), но также это ухудшение общего соматического и психологического самочувствия. Достаточно высокий процент психологических нарушений принадлежит [1] тревоге и [2] депрессии; после мастэктомии у женщин появляется чувство неполноценности (из-за постмастэктомического дефекта, в том числе и косметического), ущербности; возникает ощущение потери женственности и привлекательности, исчезает половое влечение, ухудшаются личностно-семейные отношения и т.д.

Таким образом, ПМЭС сопровождается такими проявлениями, как отек мягких тканей пояса ВК на стороне операции (наиболее частое проявление ПМЭС), ограничение амплитуды активных и пассивных движений ВК в плечевом суставе, снижение мышечной силы, нарушение чувствительности, вегетативно-трофические расстройства верхней конечности, болевой синдром, нарушение психофизиологического статуса и т.д.

Различают следующие клинические варианты ПМЭС: [1] отечный (преобладание отека ВК); [2] нейропатический (преобладение клинических проявлений компрессии нервов плечевого сплетения); [3] церебральный (признаки нарушения кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне); [4] патобиомеханический (сколиоз, регионарный дисбаланс мышц шейно-грудного отдела спины, функциональные суставные блокады в области шейного и грудного отделов позвоночника); [5] смешанный.

Дополнительная информация о неврологических аспектах ПМЭС из статьи «Анатомо-морфологическое обоснование нервосберегающей лимфодиссекции при раке молочной железы» В.В. Олексенко, К.А. Алиев, Т.С. Ефетова, Г.Н. Телькиева; Медицинская академия им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского», Симферополь; ГБУЗРК «Крымский республиканский онкологический клинический диспансер им. В.М. Ефетова», Симферополь (журнал «Хирургия» №6, 2017):

«В последнее десятилетие большое внимание исследователи уделяют вопросам улучшения качества жизни больных и биологическим особенностям рака молочной железы (РМЖ). Современная концепция лечения злокачественных опухолей молочной железы предъявляет серьезные требования не только к онкологической эффективности лечения, но и к улучшению результатов, определяющих качество жизни больных. Хирургический метод лечения больных РМЖ должен обеспечивать не только радикализм, но и возможность максимально полного восстановления функции верхнего плечевого пояса и конечности, что позволит сохранить трудоспособность этой категории лиц, а восстановление эстетической составляющей будет способствовать улучшению психоэмоционального фона как одного из главных критериев качества жизни больных.

Регионарная лимфодиссекция при РМЖ имеет важное значение для стадирования заболевания, выборе дальнейшей тактики лечения. Качественные и количественные показатели pN (макро- или микрометастазирование, степень терапевтического патоморфоза) отражают распространенность неопроцесса, его ответ на неоадъювантное лечение и являются важными предикторами течения и прогноза заболевания.

Следует отметить, что проведение регионарной лимфодиссекции при РМЖ, продиктованное онкологическими принципами абластики и зональности, не являясь безвредной хирургической интервенцией, привело к формированию большой группы потенциально значительных кратко- и долгосрочных коморбидных состояний. Среди них наиболее серьезными являются отек тканей верхней конечности (лимфедема), образование сером, нарушение движений верхней конечности в плечевом суставе, мышечная слабость или скованность, различного генеза невропатии с нарушением чувствительности, болевой синдром.

У 40 — 52% пациентов, которые перенесли операцию на молочной железе, развивается хронический болевой синдром. Он характеризуется следующим: [1] болью, развивающейся после хирургического вмешательства; [2] продолжительностью боли не менее 2 месяцев. При этом иные патологические состояния, такие как хроническое воспаление, прогрессирование неопроцесса, должны быть исключены.

Нарушение кожной чувствительности и болевой синдром, возникающие вследствие оперативного лечения по поводу РМЖ, K. Foley (1987) выделил в отдельный симптомокомплекс — постмастэктомический болевой синдром (Post-mastectomy pain syndrome — PMPS). Факторы риска развития PMPS включают: [1] молодой возраст, [2] расширенные по объему операции, [3] диссекцию с удалением более 15 лимфоузлов, [4] выраженный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде, [5] эмоциональную лабильность пациентки, [6] развитие раневых осложнений, таких как кровотечение, образование сером, инфицирование. Кроме того, в качестве фактора, способствующего развитию PMPS, S. Verma и соавт. (2009) выделяют [7] повышенный индекс массы тела.

Симптомы, связанные с PMPS, характеризуются жгучей, пекущей, стреляющей, покалывающей болью, гипо- или гиперестезией в подмышечной области, на переднебоковой поверхности грудной клетки, внутренней и задней поверхности плеча. Пациенты жалуются также на чувство скованности и напряженности в подмышечной области, усиление боли при движении плеча, растяжение, напряжение при контакте с бельем.

Основные функциональные нарушения при PMPS включают ограничение полного объема движений в плечевом суставе, скованность движений при подъеме предметов и нарушения сна. Уменьшение диапазона движений в плечевом суставе связано с поддержанием более комфортного положения приведенной верхней конечности в результате ограниченного отведения и наружной ее ротации. Одновременно ограничение и уменьшение объема движений в большой и малой грудных мышцах приводят к снижению сгибания вперед и разгибания верхней конечности. Ограничения в подъеме предметов ведут к снижению профессиональных качеств у работоспособных больных. Нарушение сна наблюдается у 50% пациентов с PMPS и может стать причиной снижения работоспособности. Этот симптомокомплекс PMPS развивается у половины больных РМЖ в течение первых 9 лет после хирургического лечения и, как правило, не прогрессирует.

Некоторые авторы выделяют 4 категории клинических проявлений PMPS: [1] фантомные боли (phantom breast pain), [2] межреберно-плечевая невралгия (intercostobrachial neuralgia), [3] миогенная боль (myogenic pain), [4] боль, обусловленная образованием невром (neuroma pain). С учетом факта одинакового проявления синдрома у больных, перенесших как мастэктомию, так и органосохраняющие операции, очевидно, что PMPS имеет полинейропатический генез (множественная мононевропатия), а одной из главных причин его возникновения является травматизация периферических нервов при проведении хирургического вмешательства с образованием необратимых дегенеративных изменений в нервной ткани.

По мнению C. Vecht и соавт. (1989), выражение «боль, обусловленная подмышечной лимфодиссекцией» является более подходящим определением постмастэктомического болевого синдрома, так как именно во время диссекции тканей в аксиллярной области происходит повреждение межреберно-плечевого нерва (n. intercostobrachialis), что и приводит к появлению невропатических болей. Именно для межреберно-плечевой невралгии характерна типичная боль, соответствующая нарушениям зон иннервации n. intercostobrachialis, — дизестезия, парестезия, гипералгезия, аллодиния. Так как эта невралгия является следствием нейропатии, она имеет покалывающий, стреляющий и ноющий характер. В отличие от боли, обусловленной невромой, боль при межреберно-плечевой невралгии не локализуется в области послеоперационного рубца и не усиливается во время перкуссии ([читать] статью)».


Лечение ПМЭС. Все методы лечения постмастэктомических отеков можно разбить на три группы: [1] физические и физио-терапевтические (пневматическая компрессия с последовательным сдавлением верхней конечности от дистальных отделов к проксимальным; механический лимфатический и ручной лимфатический дренаж, пневматический массаж, а также физические упражнения, которые дополняют массаж и др.); [2] медикаментозные (бензопироны, прежде всего кумарин и его комбинация с троксерутином, а также диосмин, дафлон, паровен, венастат и др.); [3] хирургические (удаление фиброзно-измененных тканей с последующей аутодермопластикой и др.).

При лечении фиброзов верхней конечности для ослабления и смягчения боли L. Gothard et al. (2004), T.B. Chiao et al. (2005) применяли пентоксифиллин и витамин Е. Для лечения постмастэктомического болевого синдрома S. Reuben et al. (2004), G. Makari-Judson et al. (2004) предлагают применять венлафаксин (venlafaxine). Антибиотики рекомендуется использовать только в случае выраженного целлюлита или лимфангиита (но убедительных данных о преимуществах антибиотиков даже в этих клинических ситуациях нет). Наиболее оптимальным является комбинированное лечение с использованием разных методов. Так, Л.З. Вельшер и соавт. (2006) предлагают свой комплекс терапевтических мероприятий. Он предусматривает проведение лазеротерапии и фототерапии, противоотечного лечения (компрессионной терапии, лекарственной терапии, лечебной физкультуры и массажа), консервативной релаксации передней лестничной мышцы, оказания психолого-психиатрической помощи. Лазеро- и фототерапия применяются в виде воздействия на мягкие ткани отечной верхней конечности некогерентным монохроматическим световым излучением светодиодной матричной установки «Терафот» (длина волны излучения в максимуме — 660 нм, ширина спектра излучения по полувысоте — 20 нм) и воздействия на мягкие ткани надключичной области одноименной стороны низкоинтенсивным лазерным излучением (l — 632 нм или 0,89 мкм). Стойкой релаксации передней лестничной мышцы добивались с помощью накожной аппликации смеси растворов новокаина и димексида. Комплекс лечебных мероприятий, предлагаемый I. Swedborg et al. (1980), включал массаж, изометрическую лечебную физкультуру и ношение эластических перчаток.

Способ лечения постмастэктомического синдрома, предложенный М.П. Вавиловым, Е.В. Кижаевым, А.В. Мартыненко (Российская медицинская академия последипломного образования; 2003). Способ заключается в том, что предварительно до операции проводят диагностику состояния шейного и верхне-грудного отдела позвоночника, суставов и мышц плечевого пояса, выявляют функциональные нарушения позвоночно-двигательных сегментов (ПДС), суставов, наличие блокады первого ребра, спазмированные и атоничные мышцы, которые устраняют с использованием приемов мануальной терапии, после чего проводят упражнения лечебной физкультуры, направленные на расслабление спазмированных мышц и повышение тонуса атоничных мышц, после операции проводят повторную диагностику выявленных до операции нарушений, а также дополнительно устанавливают наличие синдрома верхней апертуры грудной клетки и его характер, лечение осуществляют поэтапно, на первом этапе на фоне медикаментозной терапии с использованием приемов мануальной терапии устраняют повторно выявленные нарушения, а также нарушения позвоночных двигательных сегментов, связанные с соответствующим синдромом, на втором этапе лечения проводят целенаправленную постизометрическую релаксацию спазмированных мышц и ишемическую компрессию точек головы и нейролимфатических точек, топически соответствующих регионарным нарушениям крово- и лимфообращения атоничных мышц; на третьем этапе проводят физиотерапию и массаж, на четвертом этапе осуществляют проведение упражнений целенаправленной лечебной гимнастики, которая направлена на расслабление спазмированных или повышение тонуса атоничных мышц и на восстановление функции верхней конечности.

Одной из главнейших мер профилактики последствий радикальной мастэктомии является [1] точное соблюдение технологии выполнения указанной выше операции, [2] адекватное дренирование послеоперационной раны; а также [3] лечебная физкультура по методу Герасименко В.Н. в модификации В.И. Пронина с соавт.

У больных раком молочной железы после радикального лечения отек верхней конечности в той или иной степени неизбежен. Для предупреждения отека необходимо соблюдение 18 пунктов инструкции, предложенной обществом National Lymphedema Network: (1) Никогда не игнорируйте появление даже незначительной припухлости руки, кисти, пальцев или грудной клетки (немедленно проконсультируйтесь с доктором). (2) Для инъекции, взятия крови не должна быть использована рука на стороне операции. (3) Измеряйте артериальное давление только на неповрежденной руке. (4) Должна соблюдаться необходимая гигиена, после купания используйте увлажняющие лосьоны, вытирайте руку осторожно, но тщательно. Убедитесь, чтобы были сухими все складки и кожа между пальцами. (5) Избегайте повторяющихся энергичных, противодействующих чемулибо движений поврежденной рукой (чистить, толкать, тянуть и т.д.). (6) Избегайте подъема тяжелых вещей поврежденной рукой. Никогда не носите тяжелых сумок через плечо или в руке на стороне операции. (7) Не носите тесных украшений, эластичных лент на пораженной руке и на пальцах. (8) Избегайте сильных температурных колебаний при купании и мытье посуды, не рекомендуется также посещение сауны, прием горячих ванн (по крайней мере, руку держите вне ванны). Всегда защищайте руку от солнца. (9) Старайтесь избегать каких бы то ни было травм поврежденной руки (удары, порезы, солнечные или другие ожоги, спортивные повреждения, укусы насекомых, царапины). Следите за возможным появлением признаков инфекции. (10) При выполнении работы по дому, в саду или другой работы, при которой возможны даже минимальные повреждения, используйте перчатки. (11) Избегайте срезания кутикулы при маникюре. (12) Обсудите с врачом комплекс упражнений. Не перегружайте поврежденную руку, если она начинает болеть, нужно лечь и поднять руку вверх. Рекомендуемые упражнения: ходьба, плавание, легкая аэробика, езда на велосипеде. Не поднимайте больше 6 — 7 кг. (13) При авиаперелетах нужно носить компрессионный рукав соответствующего размера. Находясь в воздухе, увеличьте количество потребляемой жидкости. (14) Женщины с большой грудью должны носить облегченные протезы. Бюстгальтер должен быть подобран правильным образом: не слишком тесный и не содержать «проволочек». (15) Для удаления волос в области подмышечной впадины используйте электрическую бритву. (16) Люди с лимфедемой в течение всего времени бодрствования должны носить хорошо подобранный компрессионный рукав. Если рукав слишком свободен, наиболее вероятно, что объём руки уменьшился или рукав разношен. (17) Внимание: при появлении сыпи, зуда, покраснении кожи, боли, повышении температуры немедленно обращайтесь к врачу. Воспаление (инфекция) поврежденной руки может являться началом или ухудшением лимфедемы. (18) Старайтесь поддерживать ваш нормальный вес. Низкосолевая (с пониженным содержанием натрия), обогащенная клетчаткой, диета должна быть хорошо сбалансирована. Не курите и не употребляйте алкогольные напитки. Диета должна содержать легкоусвояемый белок (рыба, курица, тофу).

Читайте также:

клинические рекомендации «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению постмастэктомического синдрома» ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» МЗ РФ, Москва, 2020 [читать]

Постмастэктомический синдром

— комплекс специфических симптомов, возникающий у пациенток, перенесших радикальную мастэктомию. Проявляется отеком, изменениями кожи, неврологическими и двигательными расстройствами в руке на стороне удаленной груди, депрессией. При постановке диагноза используют результаты физикальных исследований, лимфосцинтиграфии, дуплекс-сонографии, электронейромиографии. Для лечения применяют физиотерапевтические и физические методы (пневматическую компрессию, лимфодренаж и др.), дополненные препаратами с вазоактивным и лимфодренирующим эффектом. В исключительных случаях иссекают измененные ткани, выполняют микрососудистые операции.

Общие сведения

Постмастэктомический отек верхней конечности с комплексом характерных трофических, нейромоторных и психических симптомов — одно из наиболее частых осложнений радикальных операций по поводу злокачественных неоплазий молочной железы. По наблюдениям специалистов, синдром возникает у 16,8-64,6% перенесших мастэктомию. Длительность периода между хирургическим вмешательством и временем появления клинических симптомов в среднем составляет от 10 до 24 месяцев, однако возможна и более поздняя манифестации симптоматики (через 10 и более лет). Статистически чаще расстройство поражает пациенток, у которых удалена правая грудь. Актуальность своевременного выявления патологии обусловлена существенным ухудшением качества жизни и инвалидизацией женщин на поздних стадиях заболевания.

Постмастэктомический синдром

Причины постмастэктомического синдрома

Специфический симптомокомплекс, характерный для больных, перенесших хирургическое вмешательство по поводу рака молочной железы, формируется в раннем послеоперационном и восстановительном периоде на фоне травматических повреждений, реологических и сосудистых нарушений. Выраженность расстройств связана с особенностями репарационных процессов, техникой выполнения и объемом операции, течением послеоперационного периода. Непосредственными причинами постмастэктомического синдрома являются:

  • Нарушение сосудистой микроциркуляции. При радикальных методах мастэктомии удаляют подмышечный, подключичный, подлопаточный коллекторы. Это приводит к ухудшению оттока лимфы на стороне поражения. Ситуация усугубляется длительным спазмом сосудов с последующим тромбированием и воспалением (лимфангиитом, тромбофлебитом).
  • Рассечение нервных волокон. Во время операции повреждаются многочисленные мелкие нервы, которые обеспечивают иннервацию сосудов и тканей в области шеи, плечевого пояса, руки. Это ухудшает восстановительные постмастэктомические процессы, вызывает болевые ощущения и специфические нарушения чувствительности, получившие название скаленус-синдрома.
  • Удаление грудных мышц. Некоторые виды операций при раке молочной железы предполагают резекцию малой и большой грудных мышц на стороне опухоли. Результатом таких вмешательств становится существенное ограничение движений в плече с формированием контрактуры. Патология наблюдается практически у 40% прооперированных.
  • Рубцовые изменения тканей. После удаления молочной железы, особенно в случаях, когда оно сопровождается пред- и послеоперационной радиотерапией, в области грудной клетки и подмышечной впадине происходит рубцевание. Выраженность фиброзной деформации увеличивается, если послеоперационный период протекал с гнойно-некротическими осложнениями.

По данным специалистов в сфере маммологии, частота и тяжесть постмастэктомических расстройств зависят от размеров опухоли, степени вовлечения в процесс аксиллярных лимфоузлов, наличия метастазов. Вероятность развития синдрома повышается при распространенности опухолевого процесса, неправильном определении объема операции, нарушении ее техники, неадекватной послеоперационной и лучевой химиотерапии.

Патогенез

Механизм формирования постмастэктомического синдрома основан на изменениях реологических параметров, сосудистой и перисосудистой реакции в пораженной области. Патогенез включает несколько звеньев. В сосудах на пораженной стороне повышается агрегация тромбоцитов, что приводит к спазму и микротромбозам. На фоне нарушенной микроциркуляции развивается перикапиллярный отек. Поскольку амплитуда движений руки на стороне операции ограничена, микронасосная функция скелетных мышц ухудшается. В результате кристаллоиды, белки и вода из межтканевой жидкости медленнее всасываются в микроартериолы, начинают скапливаться в виде отека. Дополнительными факторами патогенеза становятся нейротрофические нарушения и послелучевой фиброз тканей, окружающих магистральные сосуды, что вызывает сужение последних.

Классификация

Единая систематизация форм постмастэктомической патологии пока отсутствует. Большинство предложенных классификаций основано на выраженности отека тканей. При этом авторы учитывают время развития расстройств (ранние, возникшие до 3 месяцев после мастэктомии, и поздние, с отсроченным началом проявлений), плотность тканей (мягкие, твердые, деформированные), изменение объемов. При разнице между обхватом плеча, измеренным над локтем пораженной и здоровой руки, отек до 2 см расценивается как легкий, от 2 до 6 см — средний, свыше 6 см — тяжелый. Российские маммологи и онкологи часто пользуются классификацией постмастэктомического синдрома, основанной на клинических признаках:

  • I степень. Отечность локализована в дистальных сегментах пораженной руки (пальцы, кисть), возникает эпизодически. Объем отекшей верхней конечности превышает объем здоровой менее чем на 25%. Снижена температура кожи кисти.
  • II степень. В отек вовлечены мягкие ткани предплечья. Кожные покровы трудно захватить в складку. Увеличение объема пораженной руки составляет от 25% до 50%. Отмечается локальное понижение температуры в области кисти и предплечья.
  • III степень. Отечность поднимается на плечо и держится постоянно. Ткани плотные, кожа и подкожная клетчатка фиброзно изменены, склерозированы. Кожа не берется в складку. Объем увеличен на 50-70%. Температура кожи снижена в области предплечья и кисти.
  • IV степень. Рука деформирована, движения ограничены. Выявляются трофические поражения кожных покровов. Объем пораженной конечности увеличен на 70% и больше. Регистрируется снижение температуры не только на кисти и предплечье, но и на плече.

Существует также комплексная классификация, предложенная отечественными учеными. Она максимально учитывает выраженность отека, время его появления, постоянство, этапность развития, наличие эстетических нарушений, сопутствующей патологии и осложнений, их влияние на привычный образ жизни прооперированной женщины. На основании этих критериев различают следующие стадии постмастэктомического симптомокомплекса:

  • Доклиническая стадия. Внешние проявления отечности отсутствуют на протяжении всего дня. Увеличение объема поврежденной верхней конечности не превышает 150,0 мл. Длина окружности плеча не изменена. Субъективных жалоб нет. Цвет кожи нормальный. Кожные покровы хорошо берутся в складку.
  • Начальная стадия. Непостоянный отек отдельных сегментов или всей верхней конечности возникает преимущественно к вечеру. Увеличение объема 150-300 мл, окружности плеча — 1-2 см. Пациентка жалуется на тяжесть, периодические боли. Кожа берется в более грубые складки, теряет здоровый цвет.
  • Стадия умеренных нарушений. Отечность держится постоянно, не проходит после ночного сна. Пораженная рука увеличивается на 300-500 мл в объеме и на 4-6 см в обхвате плеча. Кожные покровы сложно взять в складку. Они выглядят бледными, появляется синюшный оттенок.
  • Стадия выраженных нарушений. Постоянная отечность переходит в плотную фибредему. Объем конечности возрастает на 500-700 мл. Увеличение обхвата плеча — не больше 6 см. Наблюдается деформация тканей с частичной утратой функции конечности. Пациентка испытывает парестезии, боли.
  • Отягощенный постмастэктомический отек. Объем верхней конечности увеличивается на 700 мл и больше, окружность плеча — более чем на 6 см. Рука фактически не функционирует, большую часть времени вынужденно подвешена на повязку. Выражены трофические расстройства.

Симптомы постмастэктомического синдрома

Ключевым проявлением симптомокомплекса является постепенно нарастающая отечность мягких тканей, из-за чего эта патология раньше называлась постмастэктомическим отеком (ПМО). Заболевание крайне редко развивается сразу после операции. Обычно первые признаки отечного синдрома клинически определяются спустя несколько месяцев и даже лет после вмешательства. На начальных этапах болезни к вечеру отекают дистальные сегменты верхней конечности (пальцы, кисть), пациентке трудно надеть или снять обручальное кольцо и привычные ювелирные украшения. За ночь отечность полностью проходит. В кисти может возникать ощущение тяжести. По мере развития посмастэктомического синдрома отек поднимается выше — на предплечье, плечо, надплечье, в далеко зашедших случаях он охватывает надключичную область, шею, верхнюю часть грудной клетки.

Сначала кожа над отечными участками сохраняет обычную окраску. Со временем она становится бледной, цианотичной, сухой, шелушащейся. Локальная температура снижается на 0,5-1° С. Постепенно мягкие ткани уплотняются, кожная складка формируется плохо, возможны трофические поражения. Более чем у половины пациенток с постмастэктомическими нарушениями нарушена чувствительность — возникает чувство онемения, ползания мурашек. Интенсивность болевого синдрома варьируется, женщина может ощущать как незначительную тупую, так и продолжительную тупую или кратковременную жгучую боль с иррадиацией в плечо, шею, грудную клетку. Двигательные расстройства представлены ограничением подвижности в плечевом суставе различной степени выраженности. Почти у четверти пациенток диагностируют тяжелую депрессию.

Осложнения

Длительно существующий постмастэктомический синдром может спровоцировать тендовагинит и другие поражения надостной мышцы, хронический бурсит, почти в 40% случаев ограничивающий движения рукой и приводящий к формированию контрактуры. У 1,5-11% пациенток возникают брахиоплекситы и полинейропатические расстройства. Больше чем у 99% прооперированных с такой патологией диагностируется скаленус-синдром. При отеке III-IV степени повышается вероятность рожистого воспаления. В ряде случаев хронический лимфостаз осложняется синдромом Стюарта-Тривса (возникновением лимфангиосаркомы). Поскольку посмастэктомические нарушения негативно сказываются на профессиональной пригодности женщины, их развитие сопровождается снижением самооценки, нарастанием невротической симптоматики и депрессивного синдрома.

Диагностика

При диагностике постмастэктомических нарушений в первую очередь учитывают данные физикальных исследований — оценивают объем здоровой и пораженной конечностей, их обхват над локтевым суставом, определяют кожную температуру для выявления степени ее снижения, проверяют чувствительность кожи и амплитуду движений в плече. Инструментальные методы исследования позволяют верифицировать уровень повреждения сосудистого русла, оценить функциональную состоятельность тканей. Чаще всего назначают следующие исследования:

  • Лимфосцинтиграфия верхних конечностей. Радиоизотопный метод, пришедший на смену традиционной лимфографии, визуализирует особенности строения лимфатической системы, выявляет участки застоя лимфы и объективизирует снижение скорости лимфотока.
  • Дуплексное сканирование. Сочетанное проведение ультразвукового и допплерографического исследования направлено на определение скорости кровотока, анатомических особенностей и проходимости артериальных и венозных сосудов.
  • Электронейромиография. Методика позволяет объективно оценить функциональное состояние периферических нервов, иннервирующих кожу, мышцы и сосуды верхних конечностей, диагностировать выраженность неврологических расстройств.

В ходе комплексного обследования выполняют лабораторные анализы для оценки системы гемостаза, в сложных клинических случаях проводят МРТ, КТ. Дифференциальная диагностика заболевания, как правило, не представляет особых сложностей с учетом возникновения нарушений после мастэктомии. Несмотря на очевидность причин развития постмастэктомического синдрома, необходимо сохранять настороженность в отношении других причин лимфостаза — доброкачественных и злокачественных опухолей лимфатической системы, воспалительных сосудистых заболеваний. При необходимости к обследованию пациентки привлекают хирурга, онколога, лимфолога, флеболога, невропатолога, дерматолога, инфекциониста.

Лечение постмастэктомического синдрома

Врачебная тактика при развитии отека, неврологических и двигательных расстройств после мастэктомии направлена на восстановление нарушенных функций — облегчение лимфодренажа, разработку плечевого сустава, нейростимуляцию. Ведущей является комплексная консервативная терапия, которая лишь в крайних случаях дополняется хирургическими методиками. Пациенткам с постмастэктомической болезнью назначают:

  • Физические и физиотерапевтические воздействия. Наиболее эффективны аппаратная пневматическая компрессия руки от пальцев и кисти до надплечья, ручной и механический лимфодренаж. Эти методики дополняют специальными физическими упражнениями, ношением бандажей, многослойных неэластичных и эластических повязок. Предварительное применение ультразвука позволяет «размягчить» ткани, уменьшить остеомиофасциальные боли, улучшить чувствительность и подвижность в суставах. Некоторые специалисты получили хорошие терапевтические результаты при использовании световой и низкоуровневой лазеротерапии, электромиостимуляции.
  • Медикаментозное лечение. Из фармакологических средств при послемастэктомическом синдроме часто назначают бензопироны — препараты с вазоактивным, антиэдематозным и противовоспалительным эффектом. Для усиления их действия применяют ангиопротекторы, капилляростабилизаторы, антиагреганты, витамины с антиоксидантным действием. Хороший эффект в купировании болевого синдрома и коррекции нейродвигательной патологии достигается при введении психоаналептиков и протеолитических ферментов. При выраженной боли и эмоциональных расстройствах допустимо использование седативных и нестероидных противовоспалительных средств.
  • Хирургические методы. Оперативный подход к устранению постмастэктомического лимфостаза практикуется редко. В ходе хирургической коррекции иссекается рубцовая ткань с замещением дефекта собственной кожей или кожно-мышечным лоскутом пациентки. Микрососудистые техники позволяют сформировать лимфовенозные анастомозы, освободить от сращений подключичную и подмышечную вены. Возможности хирургического лечения у больных с нарушениями после мастэктомии ограничены многостадийностью, травматичностью, сложностью технического исполнения, достижения стойких функциональных и косметических результатов.

Прогноз и профилактика

Несмотря на высокую терапевтическую резистентность расстройства, комплексный подход и своевременное начало лечения на ранних стадиях постмастэктомического синдрома позволяют уменьшить выраженность отека и улучшить функциональные возможности пораженной руки. С профилактической целью необходимо обоснованно определять вид и объем вмешательства при злокачественном новообразовании груди, тщательно соблюдать технику выполнения операции. В конце первой недели послеоперационного периода показаны дозированные упражнения для разработки плечевого сустава, с 3 недели — самомассаж мышц и кожи. В последующем женщине рекомендуются умеренные физические нагрузки, исключение сдавливаний руки, ее защита от возможной травматизации на производстве или в быту.

Источник: www.KrasotaiMedicina.ru