Листовидная опухоль молочной железы: причины, симптомы, лечение


Среди многих патологий молочных желез у женщин листовидная, или филлоидная опухоль мало чем отличается по своей опасности для жизни от других изменённых состояний клеток этого органа. Она может быть доброкачественной, ничем не отличаясь по степени болезненности или какого другого неудобства от кист или других форм подобных опухолей. А может за очень короткое время, даже после десятилетий пассивного нахождения в груди, вдруг начать быстрый рост с метастазами в окружающие ткани: в лёгкие, в кости, в печень.

Внешние признаки

Внешние признаки такой опухоли – это ещё не симптоматика. Сначала нужно отличить её от других похожих по признакам опухолей. Большее число заболевших в периоды от пубертатного возраста до 20 лет и от 40 лет до менопаузы включительно может свидетельствовать о гормональном характере этого заболевания.

Многие исследователи отмечали связь между возникновением листовидной опухоли и недостатком (в большинстве случаев) прогестерона. Или избытком эстрогенов. Но в любом случае речь идёт о гормональном дисбалансе. В такую гипотезу хорошо укладывается тот факт, что возраст от 20 до 40 является самым приемлемым в репродуктивном смысле, с понижением возможности благоприятного исхода тем больше, чем ближе к сорока и более годам.

То есть налицо связь женской фертильности и нормальной выработки прогестерона: до 20 лет, в период буйства гормонов и их нестабильной, в силу созревания организма, выработки, его содержание в крови может быть гораздо выше нормы. Именно тогда могут появиться первые очаги листовидной опухоли в тканях грудной железы.

После нормализации гормонального баланса после 20 лет, часто связанного с началом половой жизни, беременностью и родами, появившийся очаг останавливается в развитии, инкапсулируется. Но ближе к сорока годам или позже, при наступлении менопаузы или её первых признаков и повторной, уже возрастной разбалансировки эндокринной системы, спящая опухоль снова активизируется и может начаться взрывной рост её видоизменённых клеток.

Диагностика

Несёт ли в себе листовидная опухоль признаки саркомы или она является доброкачественной и пока ничем не угрожающей жизни, выявить может только цитологический анализ после биопсии опухоли, притом пункции для определения доброкачественности или злокачественности новообразования должна браться сразу из нескольких мест опухоли. И чем она больше – тем больше одновременных пункций следует проделать.

Отличие листовидной опухоли от других подобных патологий выявляется даже пальпацией: у её уплотнений прощупывается присущая только её дольчатая, сливающаяся из нескольких узлов, структура, наполненная гелеобразным, тягучим при операционном разрезе, субстратом.

Внешне, в начале периода активного роста, опухоль выглядеть как серовато-белёсое или розоватое возвышение над кожей молочной железы. Позже, по мере увеличения, опухоль может измениться, стать синевато-багровой в виде вздутия на ровной поверхности кожи, с отчётливо видимым сквозь неё крупнозернистым и дольчатым строением . Размеры и масса от 3-4 сантиметров до 20 и более и от 5-10 граммов до 6 килограммов в редких, запущенных случаях.

При микроскопическом исследовании структур опухоли выявляется преобладание соединительнотканного, или стромального, компонента. Строма, кстати, отличается от изменённой соединительной ткани при похожей на листовидную опухоль фиброме молочных желёз тем, что ядерный полиморфизм и пролиферация стромальных клеток выражены ярче и определяются быстрее.

Как и в большинстве опухолевых образований, дислокация листовидной опухоли редко подчиняется принципу симметрии, и располагается в основном на одной груди. Для двухстороннего одновременного роста нужно и одновременное воздействие одинаковых неблагоприятных внешних факторов, вероятность чего невелика.

Сложности идентификации

В силу двойственности природы филлоидной опухоли , то есть её классификации как фиброэпителиального новообразования, состоящего из двух компонентов – эпителиального, непосредственно примыкающего к кожным покровам, и мезенхимального, или стромального, соединительнотканного, локализация злокачественного новообразования внутри доброкачественной опухоли может быть скрыта до поры окружающими тканями.

Так как эффективность лечения во многом зависит от сроков выявления болезни, от её стадии, пункционную биопсию нужно проделывать во многих местах. И чем обширнее опухоль, тем больше проб требуется сделать для полноты картины. Один крохотный пропущенный участок, где именно и возможно зарождение саркомы, может стать причиной упущенных возможностей для спасения молочной железы, когда другого пути, нежели ампутация или даже мастэктомия – удаление, наряду с поражённой молочной железой, и прилегающих тканей.

Связь размеров опухоли с прогнозом

Увы, чаще всего такой связи не выявляется. Небольшая, до 5 сантиметров, листовидная опухоль способна при некоторых неопределённых условиях трансформироваться в злокачественную. И наоборот, выросшая до размеров в десятки сантиметров и имеющая неприглядный и даже зловещий вид – способна оставаться доброкачественной.

Доброкачественная листовидная опухоль

Вытянутые тонки полости с чётко-фиксированными границами, с отчётливым сигналом эхолокации при УЗИ. Структура окружающих тканей без нарушений, форма полостей продольно-ориентированная, с веретенообразными дольками. При введении контрастного вещества его накопление минимальное и гомогенное, без изменений сетки сосудов вокруг.

Злокачественная опухоль

Полости кист с неправильной формы краями, с гетерогенным сигналом эхо-отражений при УЗИ, размер полостей с преобладанием поперечной ориентации. При введении контрастного вещества видны следы кровоизлияний и распада, МР-структура выявляет неоднородность, с асимметрией ярко проявляющейся на фоне кожи сосудистой сети и увеличением контраста на снимках.

Визуальная интерпретация и протоколирование, применяемая при системном подходе с использованием МРТ, совпадающая с результатами гистологического исследования, (категория BI-RADS) позволяет провести идентификацию опухоли как злокачественную или доброкачественную с вероятностью более 95%.

Причины

Среди причин возникновения листовидной опухоли и других филлоидных фиброаденом, к которым она и относится, в гормонально-активном переходном возрастном периоде в жизни женщин, выпадающем на 11-20 лет и 40-50, можно выделить также:

  • Мастопатию в фиброзно-кистозной форме;
  • Частые аборты;
  • Осложнённые беременности с неправильным или неподходящим медикаментозным лечением;
  • Лактацию;
  • Экстрагенитальные патологии эндокринной системы.

Отдельными причинами можно выделить обменные нарушения в организме, связанные с:

  • Опухолями гипофиза и надпочечников;
  • Ожирением;
  • Сахарным диабетом;
  • Заболеваниями печени;
  • Сбои менструального цикла из-за медикаментозных воздействий или приема оральных контрацептивов, несовместимых с данным типом организма;
  • Ударные или проникающие травмы молочных желез.

Повышенный уровень эстрогенов и глюкокортикоидных гормонов может спровоцировать появление фиброаденом. Если же к этому процессу присоединится вырабатывание соматотропных гормонов, разрастания соединительной ткани с преобразованием клеток становятся почти неизбежными.

Перерождение листовидных опухолей в злокачественные может принимать три формы:

  1. Карциномы;
  2. Саркомы;
  3. Карциносаркомы.

Третий вариант почти всегда фатальный, если вовремя не провести радикальную операцию по удалению, так как карциносаркома уже во второй стадии способна метастазировать в самые отдалённые ткани, так как метастазы способны распространяться по току крови.

Карциномы возникают в эпителиальном объёме грудной железы. Саркомы – в соединительнотканном. Карциносаркома является смешанным, а потому особо опасным типом рака.

Симптомы

Листовидная опухоль характерна своим двухфазным состоянием. Обычно, инициированная гормональными изменениями в молодом, совсем ещё юном, возрасте, при достижении возраста деторождения опухоль останавливается в развитии, и остаётся плохо диагностируемой даже с помощью ультразвуковой допплерографии.

Более надёжным способом выявления болезни была и остаётся пальпация, притом проводимая самой пациенткой: при соответствующих инструкциях, данных врачом, уплотнение его характер легче выявить самой, когда к чуткости пальцев присоединяются ощущения в груди при обследовании. Визуально наличие опухоли в груди можно определить по проявлению под кожей крупных и мелких сосудов, которых ранее не наблюдалось.

И уже только подтверждением диагноза будет проведённая маммография, с её точным определением места опухолевого конгломерата, дающего в результате снимка однородную и интенсивную тень. Со своей стороны, опытный глаз маммолога по характеру тени идентифицирует листовидную опухоль из целого ряда возможных патологий женской груди. К трём возможным методам диагностики данной патологии в виде:

  1. Пальпации;
  2. УЗИ-исследования;
  3. Маммографии.

Для уточнения диагноза и исключения перерождения опухоли в злокачественную прибегают и к цитологии.

Дополнительные исследования

Неясность этиологии и «маскировка» листовидной опухоли под другие опухолевые патологии требует также, кроме отмеченных трёх видов обследований, и дополнительных.

Сцинтимаммографии

Этот метод, основанный на лучевой диагностике с использованием гамма-лучей (обладающими более короткой длиной волны, а значит – и повышенной детализацией на симках, сделанных с их помощью), позволяет использовать меченые радиоизотопы. Избирательно накапливаясь в органах и тканях, они дают отчётливую 3-х мерную картину расположения опухоли. По характерному накоплению введённых изотопов в опухолевом узле вероятность правильного диагноза повышается на порядок. Но подобную диагностику могут позволить себе только крупные специализированные медцентры или частные клиники, где над врачами не довлеет ограниченное бюджетное финансирование..

Соноэластография

На аппаратах УЗИ, имеющих специальный режим работы, возможно проведение СЭГ – соноэластографии. Метод основан на цветном послойном картировании молочной железы с новообразованием в ней, проводимом онлайн. Так как разные участки здоровой и опухолевой ткани имеют разные коэффициенты жёсткости и эластичности, с помощью ранее составленных по результатам других обследований карт, позволяющих выявить статистику, определяют характеристики видоизменённых участков груди. Точность диагностирования при данном методе достигает 70% и более.

МРТ

Неинвазивная, безопасная, информативная методика определения узелковых новообразований в груди, как дополнительный уточняющий фактор в диагностике. Томографические исследования проводятся в 3D-проекции, позволяющей получить объёмную картину изменений в тканях молочных желез. Контрастирующий препарат – гадолиний.

Магнитно-резонансная маммография, использующая гадолиний, показана при:

  1. Подозрении на онкологию у молодых женщин со структурой молочных желез повышенной плотности;
  2. Трудностях идентификации опухоли другими способами;
  3. Отёках, фиброзах и послеоперационных состояниях грудных желез;
  4. Увеличенных прилегающих лимфоузлах;
  5. Локальных изменениях в ретролокальном пространстве молочной железы.

Использование этого метода целесообразно между 6 и 14 днями месячного цикла, сканирование следует проводить дважды: ДО введения контрастного вещества и ПОСЛЕ такого введения, для сравнительного анализа изменений, если они имеют место. МРТ-процедура позволяет с высокой степенью вероятности выявить, с их точной локализацией, многоузловые и диффузные новообразования размерами менее 1 см благодаря их высокому контрасту на снимках, где будут хорошо видны как гомогенные структуры, так и уплотнения с разной степенью плотности.

ДНК-гистограмма

После биопсийных пункций проводится цитологический анализ взятых проб: с помощью лазерного анализатора совместно с компьютерным моделированием делают ДНК-гистограмму. Она позволяет сделать анализ распределения изменённых клеток, с учётом детализации их числа и фаз цикла развития.

Онкомаркеры

По мере накопления знаний о глубинных причинах возникновения онкозаболеваний в последние годы всё большее распространение получают пока экспериментальная методика использования онкомаркеров, который основан на исследовании изменений генотипа клеточных ядер. По данным исследований, листовидная опухоль в её злокачественной форме связана с мутацией гена BRCA1/2, а ген TP53 определяет скорость протекания болезни.

Для листовидно опухоли нехарактерно увеличение лимфоузлов на больной стороне груди. Но нет правил без исключений: примерно в 15% случаев изменяются и подмышечные узлы лимфатической системы, что служит дополнительным фактором, затрудняющим диагностику.

Применяя совокупность указанных методов, врач с большой, почти 100% долей вероятности сможет поставить точный диагноз и вовремя приступить к лечению.

Лечение листовидной опухоли

Доброкачественные листовидные опухоли меньше (до 3 раз) подвержены рецидивам после лечения, чем злокачественные. По медицинской статистике таких заболеваний видно, что до четверти пограничных и откровенно онкологических случаев рецидивируют на протяжении от 2 до 5 лет. Хирурги-онкологи на основании своего опыта сделали заключение, что причина тому – в не проведённой до конца зачистке операционного поля.

Но на сегодня пока не выработано общего подхода к лечению таких заболеваний в силу небольшого числа их в процентах по отношению к другим формам онкологии молочных желез. Часть хирургов-онкологов вообще считает показанной обязательную ампутацию и даже мастэктомию не только при злокачественных формах листовидной опухоли, но и при пограничных состояниях и даже при доброкачественном течении болезни. И обосновывают это слишком большой вероятностью повторного развития опухоли спустя 2, 3 или 4 года после оперативного вмешательства.

При наличии метастазов делается радикальная операция не только по удалению прилежащих участков лимфатической сети, но и расположенных рядом мышц. Это связано с тем, что ни радиологические методы подавления листовидной опухоли, ни химиотерапия не оказывают сколько-нибудь значимого терапевтического эффекта – в отличие от других форм злокачественных новообразований.

В последнее время упор в терапии делается на индивидуальные исследования клеточной ткани с выявлением ген-мишеней. Есть достоверно зафиксированные случаи излечивания листовидной опухоли Сунитиниб-активом на второй стадии болезни с отсутствием рецидива в течение 7 лет.

Прогнозы после лечения

Можно сказать, что прогноз не совсем благоприятный – из-за слабой изученности листовидной опухоли, связанной с её небольшим распространением. Ведь понятно, что когда речь идёт о спасении человеческой жизни, времени для углублённых клинических исследований остаётся мало. А вернее – не остаётся совсем. Нестабильность развития такого опасного заболевания, как листовидная опухоль, диктует решение о радикальной операции и интенсивности послеоперационных манипуляций.

Регулярное наблюдение у врача в послеоперационный период должно стать обязательным. Для увеличения шансов не повторения болезни женщине лучше каждые полгода после операции проходить маммографию и неукоснительно выполнять все врачебные рекомендации.

Заключение

Поиск морфологических, генетических и других факторов возникновения листовидной опухоли и течение всех её форм, ведётся давно. Пока на основании накопленной статистики следует, что выживаемость в течение 5 лет после радикальных операций составляет порядка 59%. Случаи рецидивирования наблюдались у 29% прооперированных.

Исходя из того, что главной причиной болезни является гормональный дисбаланс в разных возрастах, целесообразно проводить профилактические обследования у эндокринологов в как можно более раннем возрасте.

Источник: BornInVitro.ru

Дата публикации 9 января 2020 г.Обновлено 23 июля 2020 г.

Определение болезни. Причины заболевания

Новообразования груди бывают доброкачественные и злокачественные.

Доброкачественные новообразования, в отличие от злокачественных опухолей:

  • не имеют бесконтрольного деления и местно агрессивного роста;
  • не распространяются на другие части тела.

Доброкачественные новообразования могут встречаться как у женщин, так и у мужчин. Существует много типов доброкачественных новообразований молочной железы. Зачастую приходится встречаться с диагнозом фиброзно-кистозная мастопатия, который описывает целую группу доброкачественных новообразований молочной железы.

Доброкачественные новообразования молочных желез встречаются очень часто. Так, в РФ 9 из 10 женщин имеют доброкачественные изменения ткани молочной железы.

Точная причина доброкачественных новообразований молочных желез неизвестна. Известно, что клетки в организме делятся и растут с определенной скоростью. Как правило, организм способен сбалансировать рост и деление клеток. Когда старые или поврежденные клетки умирают, они автоматически заменяются новыми здоровыми клетками. В случае с доброкачественными образованиями скорость деления клеток нарушается, что приводит к локальному росту железистой ткани молочных желез.

Существует множество доброкачественных опухолей, которые развиваются в ткани молочной железы, название опухоли зависит от ткани, которая является источником роста, так, липома молочной железы, например, растет из жировых клеток, а миома — из мышечной ткани.

Аденомы молочных желез образуются в тонком слое ткани, который покрывает железистые дольки молочной железы. Несмотря на разнообразие новообразований молочных желез, наиболее часто встречаются фиброаденомы молочной железы.

Фиброаденома — это доброкачественная опухоль в груди, которая обычно встречается у женщин в возрасте до 30 лет.

Около 70% женщин в России либо встречались с данным диагнозом, либо не знают о наличии у них фиброаденомы молочной железы. Данная опухоль состоит из так называемой стромальной, или соединительной ткани. Фиброаденомы могут встречаться в одной или обеих молочных железах. Фиброаденома плотная, округлой формы, подвижна под кожей.

На образование фиброаденомы влияет совокупность факторов. Гормоны, такие как эстроген, играют важную роль в росте и развитии фиброаденомы. Существуют данные, что прием оральных контрацептивов в возрасте до 20 лет повышает риск развития фиброаденом. Влияние гормонального фона можно подтвердить тем, что фиброзные новообразования молочных желез могут интенсивно расти во время беременности, а во время менопаузы их размер сокращается.

Существует два типа фиброаденом:

1. простые;

2. сложные.

Простые фиброаденомы не повышают риск развития рака молочной железы. Сложные фиброаденомы содержат другие компоненты, такие как кисты, заполненные жидкостью, которые иногда содержат отложения кальция. Сложные фиброаденомы могут незначительно увеличить риск развития рака молочной железы. Американское онкологическое сообщество утверждает, что женщины со сложными фиброаденомами имеют в полтора раза больший риск развития рака молочной железы, чем женщины без таковых.

Рак молочной железы возникает, когда ДНК клетки повреждена, но почему и как эта ДНК повреждается, пока неизвестно. Это может быть генетическое или экологическое воздействие, или в большинстве случаев сочетание обоих факторов. Но большинство пациентов никогда не узнают, что именно вызвало их рак.

Факторы риска, связанные с раком молочной железы:

  • пол: рак молочной железы встречается почти в 100 раз чаще у женщин, чем у мужчин;
  • возраст: две из трех женщин обнаружили рак молочной железы после 55 лет;
  • национальность: рак молочной железы чаще диагностируется у некоторых народностей, например у кавказских женщин.

Если у близких родственников был диагностирован рак молочной железы или яичников, у человека высокий риск развития рака молочной железы в будущем. Риск увеличивается, если родственнику был поставлен диагноз до 50 лет. У женщин с ранней менструацией (до 12 лет), поздней менопаузой (после 55 лет), родивших первого ребенка после 27 лет или никогда не рожавших, риск развития рака молочной железы выше, чем в остальной популяции. Мутации в определенных генах, такие как BRCA1 и BRCA2, могут увеличить риск развития рака молочной железы. Наличие мутаций выясняется с помощью генетического теста, который необходимо выполнить женщинам, у которых есть отягощенный семейный анамнез. Лица с этими мутациями генов могут передавать мутацию гена своим детям.

Другие факторы риска:

  • отсутствие физической активности: сидячий образ жизни;
  • диета с высоким содержанием насыщенных жиров и отсутствие фруктов и овощей;
  • избыточный вес или ожирение;
  • частое употребление алкоголя (чем больше алкоголя вы потребляете, тем больше риск).

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы новообразования молочной железы

Для фиброаденомы характерно наличие плотного округлого образования, которое легко смещается относительно ткани молочной железы. Как правило, безболезненное, однако некоторые пациентки отмечают ощущение болезненности, связанное с менструальным циклом. Если фиброаденома находится близко к поверхности кожи, возможна деформация кожного покрова, что может быть визуально заметно для пациентки.

Кисты молочных желез обычно бессимптомны, если размер кисты зависит от менструального цикла, возможно ощущение набухания молочной железы перед менструациями.

Внутрипротоковая папиллома имеет патогномоничный признак — густые кровянистые выделения из соска. Возможна пальпация самого образования, если оно располагается поверхностно.

Листовидные опухоли и радиальный рубец зачастую проявляют себя только наличием образования в ткани молочной железы, болей нет. 

Рак молочной железы имеет некоторые характерные признаки:

1. наличие опухолевого узла в молочной железе;

2. симптом площадки;

3. вытяжение соска;

4. увеличение подмышечных лимфоузлов;

5. иногда выделения из соска.

Патогенез новообразования молочной железы

Развитие новообразований молочной железы — процесс, который запускается благодаря совокупности различных факторов: гормонального фона, стресса, условий окружающей среды. Особенностью доброкачественных образований — фиброаденом, липом и кист — является тот факт, что в любом случае процесс деления клеток внутри этих образований находится под контролем иммунной системы организма. То есть эти образования никогда не могут разрастись до неконтролируемых размеров или распространиться по лимфатической системе.

Кисты в молочной железе образуются в результате гиперпродукции секрета протоков млечных путей, таким образом происходит формирование мешочков, заполненных содержимым. Фиброаденома — разрастание соединительной ткани. И кисты, и фиброаденомы очень часто сочетаются, поэтому подобное состояние называется фиброзно-кистозная мастопатия.

Что касается злокачественных новообразований молочной железы, то тут механизм немного другой. Поврежденные клетки нашего организма могут размножаться, создавая еще более поврежденные клетки и вызывая рост опухоли. Гормоны нашего организма и химические вещества могут ускорить рост этих мутировавших клеток. Лимфатические и кровеносные сосуды могут переносить рак в другие области тела. Процессы злокачественного роста запускаются после повреждения клеток. Здоровые клетки являются основными строительными блоками всех тканей и органов в организме. Но когда ДНК клетки повреждена, мутировавшие клетки начинают быстро воспроизводиться, не следуя какому-либо плану. Агрессивный рост клеток образует опухоль. Эти аномальные клетки или группы клеток перерастают в болезнь, известную как рак молочной железы, и могут распространяться на другие части тела.

Рост и распространение рака молочной железы подпитывается нормальными химическими веществами организма, такими как эстроген, прогестерон и ген HER2/neu (фактор роста). Каждый из этих трех химических компонентов является важным в норме, однако когда клетка становится раковой, эти химические вещества ускоряют рост клеток рака молочной железы.

Здоровые рецепторы HER2 — это белки, которые помогают управлять тем, как клетка молочной железы растет, делится и ремонтирует себя. Однако примерно у четверти всех больных раком молочной железы ген HER2 функционирует неправильно. Он создает избыточное количество копий самого себя в процессе, известном как «амплификация гена HER2». Затем эти дополнительные гены инструктируют клетки создавать слишком много рецепторов HER2, что называется «сверхэкспрессией белка HER2». Конечным результатом является то, что клетки молочной железы растут и делятся неконтролируемым образом.

Классификация и стадии развития новообразования молочной железы

Новообразования молочных желез делятся на 2 вида:

  1. доброкачественные;
  2. злокачественные.

Доброкачественные образования: 

Гиперплазия — чрезмерный рост (пролиферация) клеток долек или протоков молочной железы. Существует два основных типа гиперплазии — обычный и атипичный. Оба повышают риск рака молочной железы, но атипичная гиперплазия делает это в большей степени.[1] 

Кисты представляют собой заполненные жидкостью мешочки, которые почти всегда доброкачественны. Кисты чаще встречаются у женщин в возрасте 35-50 лет.

Внутрипротоковые папилломы — это локальное разрастание стенки млечного протока в груди. Они обычно располагаются близко к соску и могут вызывать боль. Вы можете почувствовать уплотнение вблизи ареолы. Типичным признаком папилломы являются темные кровянистые выделения из соска. Они чаще всего встречаются у женщин в возрасте 35-55 лет. Внутрипротоковые папилломы (ВПП) удаляются хирургическим путем и не требуют дальнейшего лечения.[2] Если у вас одна ВПП, она не увеличивает риск развития рака молочной железы(в случае отсутствия аномальных клеток или клеток протоковой карциномы in situ (DCIS).[3] Наличие 5 или более ВПП может увеличить риск рака молочной железы.[4] 

Склерозирующий аденоз состоит из небольших уплотнений, состоящих их увеличенных долек молочной железы. Может вызывать боль, не связанную с менструальным циклом. Склерозирующий аденоз можно увидеть на маммограмме.

Поскольку он имеет неровные контуры, он может быть ошибочно принят за рак молочной железы. Для исключения рака молочной железы может потребоваться биопсия. Склерозирующий аденоз не нуждается в лечении.[5] Некоторые исследования показали, что склерозирующий аденоз несколько увеличивает риск развития рака молочной железы, а другие не обнаружили увеличения риска.[6] 

Радиальный рубец (рубец Земба) имеет сердцевину волокон соединительной ткани. Хотя радиальный рубец может выглядеть как рак молочной железы на маммограмме, он не являются раком. Радиальный рубец удаляется хирургическим путем, но не требует дальнейшего лечения. Исследования показали, что радиальный рубец не увеличивает риск развития рака молочной железы.[7] 

Листовидная опухоль — это редкая опухоль молочной железы, которая состоит из соединительной (стромальной) ткани. Чаще всего встречаются у женщин в возрасте 40 лет. Женщины с синдромом Ли-Фраумени (редкое наследственное генетическое состояние) имеют повышенный риск развития подобных опухолей. Большинство листовидных опухолей являются доброкачественными (не раковыми), но 1 из 4 из этих опухолей являются злокачественными (рак).

Злокачественные новообразования молочных желез:

Рак молочной железы — заболевание неоднородное. Существует большое количество различных подтипов рака молочной железы, каждый из которых имеет свои особенности диагностики и лечения.

Во-первых, существуют различные типы дифференцировки:

1. низкий класс (1) — хорошо дифференцированный;

2. промежуточный класс (2) — умеренно дифференцированный;

3. высокий класс (3) — плохо дифференцированный.

Высокодифференцированные опухоли больше похожи на нормальную ткань молочной железы под микроскопом. Низкодифференциированные опухоли выглядят менее похожими на нормальную ткань и имеют тенденцию быть более агрессивными. Стадирование рака молочной железы осуществляется по системе TNM, в которой учитывается размер опухоли, состояние региональных лимфоузлов и наличие отдаленных метастазов. Прогноз для пациента очень сильно зависит от стадии рака молочной железы.

Осложнения новообразования молочной железы

В группе доброкачественных новообразований осложнения встречаются относительно редко. Крупные фиброаденомы и листовидные опухоли могут вырастать до крупных размеров, что приводит к изменению формы молочной железы и ее деформации. В случае беременности данная ситуация может осложниться лактостазом и маститом. Крупные кисты молочных желез в некоторых случаях могут инфицироваться, что в дальнейшем приводит к развитию инфекционных осложнений в виде абсцесса или флегмоны молочной железы. Наиболее грозным осложнением новообразований молочных желез является рак молочной железы. Однако злокачественное перерождение происходит достаточно редко, особенно в случае фиброаденомы молочной железы. Относительно чаще злокачественной трансформации подвергается дольковая или протоковая гиперплазия. 

В случае обнаружения, развития и последующего лечения рака молочной железы возможно возникновение таких осложнений, как лимфостаз или лимфедема, которые проявляются появлением стойкого отека руки на оперированной стороне.[8] Однако данное состояние эффективно поддается лечению с помощью наложения лимфовенозных анастомозов и пересадки лимфатических узлов.[9] 

Диагностика новообразования молочной железы

Существуют различные эффективные методы диагностики новообразований молочных желез. Ключом к постановке правильного диагноза является определение того, является ли опухоль доброкачественной или злокачественной.[10] Только гистологическое исследование может с уверенностью определить эти характеристики опухоли. Самым первым способом диагностики является самообследование молочных желез.

Если вам удалось обнаружить подозрительные образования, необходимо обратиться к специалисту-онкологу для проведения полного обследования молочных желез.

Основные инструментальные методы для диагностики новообразований молочных желез:

1. маммография;

2. УЗИ;

3. МРТ молочных желез

Доброкачественные опухоли часто имеют четко выраженные границы, что позволяет диагностировать их как доброкачественные. Также необходимо сдать анализы крови на наличие маркеров рака, например, СА 153. В случаях, когда клиническая картина сомнительна, необходимо провести биопсию опухоли, чтобы определить, является ли она доброкачественной или злокачественной. Биопсия будет более или менее инвазивной в зависимости от местоположения опухоли. Наиболее эффективным методом для биопсии образований молочной железы является кор-биопсия.[11] Суть методики состоит в заборе столбика тканей подозрительного образования с дальнейшим гистологическим исследованием. В случае, если образование злокачественное — необходимо определить рецептурный статус, что позволит начать грамотное и специализированное лечение.

Лечение новообразования молочной железы

Не все доброкачественные опухоли нуждаются в лечении. Если опухоль небольшая и не вызывает никаких симптомов, необходимо осуществлять динамическое наблюдение.

Фиброаденому не обязательно удалять. В зависимости от симптомов, семейной истории, данных УЗИ врач решает: удалить фиброаденому или нет. Фиброаденомы, которые не растут и, безусловно, не являются злокачественными, достаточно контролировать по УЗИ и маммографии.

Показания для удаления фиброаденомы:

1. размер более 5 мм;

2. фиброаденома влияет на естественную форму груди;

3. фиброаденома вызывает боль;

4. обеспокоенность развитием рака;

5. наличие рака в семейной истории;

6. сомнительные результаты биопсии.

После удаления фиброаденомы рекомендовано следующее лечение:

1. Прожестожель 1% 1 р/сут. втирать в каждую железу 3 месяца;

2. Аевит 1 драже 2 р/сут.;

3. Валерианы экстракт 1 таб/3р/сут.;

4. Мастодинон 1 таб 2р/сут. или 30 капель 2р/сут. 3 мес, месяц перерыв, еще 3 месяца;

5. Фитолон;

6. Почечный сбор.

Основным видом лечения листовидных опухолей является хирургический.[12] Листовидные опухоли могут рецидивировать при недостаточном удалении. По этой причине их необходимо удалять вместе с краем нормальной ткани молочной железы. В некоторых случаях может потребоваться мастэктомия. Злокачественные листовидные опухоли отличаются от рака молочной железы. Они плохо реагируют на гормональную терапию или химиотерапевтические препараты, которые используются для лечения рака молочной железы. Злокачественные листовидные опухоли необходимо лечить по тем же принципам, что и саркомы.

Лечение внутрипротоковой папилломы — хирургическое, удаление новообразования вместе протоком молочной железы. Протоковая, или дольковая гиперплазия, как правило, в лечении не нуждается. Однако если при выполнении пункционной биопсии были получены атипические клетки, необходимо выполнить кор-биопсию молочной железы или секторальную резекцию, чтобы достоверно исключить злокачественное новообразование. 

Прогноз. Профилактика

Доброкачественные новообразования молочной железы — это не рак молочной железы. Однако некоторые типы (особенно те, в которых по данным биопсии присутствуют аномальные клетки) повышают риск рака молочной железы. В этом случае стоит осуществлять серьезный контроль за новообразованиями и при необходимости удалять их.

Существуют некоторые факторы, которые могут увеличить риск развития доброкачественных новообразований молочной железы:

1. менопаузальная гормональная терапия (использование постменопаузальной заместительной терапии);

2. семейный рак молочной железы или доброкачественные образования молочных желез у членов одной семьи;

3. употребление алкоголя в подростковом возрасте;

4. нарушения менструального цикла;

5. тиреотоксический зоб;

6. нерегулярная половая жизнь.

Факторы, которые снижают риск возникновения новообразований молочных желез:

1. употребление в пищу продуктов, содержащих каротиноиды, например, дыня, морковь, сладкий картофель, орехи и бобы;

2. грудное вскармливание;

3. регулярная половая жизнь.

Женщинам с атипичной гиперплазией (но не обычной гиперплазией) рекомендуется рассмотреть возможность приема тамоксифена для снижения риска развития рака молочной железы.[13] Тамоксифен снижает риск развития рака молочной железы у женщин с атипичной гиперплазией на 86%.

Источник: ProBolezny.ru

Злокачественные и доброкачественные новообразования являются самым частым видом патологии молочных желез. Особое место среди них занимает листовидная опухоль. Заболевание встречается редко, находится на этапе изучения, трудно диагностируется. Регистрируется в 0,3-1% от числа всех случаев патологий молочных желез.

Филлоидная опухоль молочной железы относится к смешанным фиброэпителиальным новообразованиям. Она отличается многообразием своей структуры из клинических проявлений: состоит из двух компонентов – эпителиального и мезенхимального (стромального, соединительнотканного). В настоящее время по гистологическому строению выделяют три варианта патологии:

  1. Доброкачественный.
  2. Промежуточный.
  3. Злокачественный.

Они различаются соотношением двух составляющих тканевых компонентов, контурами, разнообразием изменений строения ядер клеток. По данным международных исследований частота злокачественной формы встречается в 2-40% случаев. При изучении микропрепаратов в 25% случаев происходит расхождение диагнозов. Информативность цитологического исследования достигает одной трети от числа всех обследований.

Злокачественный потенциал листовидной опухоли принадлежит соединительнотканному компоненту, который может перерождаться на незначительном участке, в то время как основная ее площадь является доброкачественной. Эта особенность часто приводит к ошибочным гистологическим заключениям – в случаях биопсии молочной железы вне локализации злокачественных клеток. Противоречивы данные о клинических проявлениях, особенностях роста, рецидивирования, взаимосвязи новообразования с саркомами, фиброаденомами молочных желез.

Первичная диагностика затруднена в связи с отсутствием патогномоничных (присущих только данной патологии) симптомов и признаков при инструментальных методах обследования. У новообразований малых размеров сложно определить злокачественность процесса, отличить листовидную опухоль от другой патологии молочной железы. Эти трудности объясняют разнородность взглядов на заболевание – природу возникновения, принципы лечения.

Причины развития, предрасполагающие факторы

В настоящее время продолжаются споры о механизме развития листовидных опухолей – ряд ученых считает возможным возникновение заболевания из предшествующей фиброаденомы, некоторые авторы рассматривают его появление, как самостоятельное новое образование из паренхимы молочной железы. Дискуссии вызывают и факторы, влияющие на возникновение данной патологии:

  • повышенное содержание эстрогенов;
  • низкое содержание прогестерона или его отсутствие;
  • гормональная перестройка во время беременности и лактации;
  • заболевания женских половых органов;
  • диабет;
  • заболевания щитовидной железы, печени;
  • травматические повреждения;
  • избыточный вес;
  • нарушения менструального цикла;
  • диффузная кистозная мастопатия, фиброаденома молочной железы.

Ученые предполагают, что нарушение выработки гормонов (соматотропного, эстрогенов, кортизола) могут оказывать негативное влияние на соединительную ткань молочной железы. Теоретически возможно, при повышении уровня эстрогенов и глюкокортикоидных гормонов, возникновение фиброаденомы. Если к этим процессам присоединяется гиперпродукция соматотропного гормона – происходит разрастание соединительной ткани и преобразование клеток.

Заболевание возникает в любом возрасте от периода начала полового созревания до старости, встречается у мужчин и женщин, чаще в репродуктивном периоде. Может трансформироваться в рак – эпителиальный компонент в карциномы, соединительнотканный – в саркомы, при трансформации двух компонентов развиваются карциносаркомы. Эта способность к малигнизации является отличительной особенностью филлоидных опухолей. Метастазирование происходит по кровеносным сосудам в кости, легкие, печень.

Диагностика

Наличие разнородной структуры образования, ошибки при исследовании материала биопсии – микропрепаратов, цитологии, отсутствие единых стандартов интерпретации результатов исследований приводят к тому, что правильная диагностика до оперативного вмешательства проводится в четверти случаев. Этот результат считают неудовлетворительным. В процессе выяснения истины обязательно должны быть задействованы онколог, гистолог, специалист лучевой диагностики.

Жалобы

Основным поводом для обращения пациентки к врачу является наличие пальпируемых единичных или множественных уплотнений в груди, чаще в верхне-наружных и центральных отделах с одной стороны. Они могут сопровождаться болями и выделениями из соска. Часть женщин жалоб не предъявляет, заболевание выявляют при профилактических осмотрах.

Что видит врач?

Картина осмотра не специфична, при пальпации в ткани органа определяют образование с четкими контурами, бугристой или эластичной консистенции размерами от одного до тридцати пяти сантиметров. Кожа над ним чаще всего не изменена, крайне редко определяется фиксация, симптом морщинистости. В подавляющем большинстве видны истончение, синюшность, расширение подкожных сосудов, изъязвление. Наблюдаются отечность соска и ареолы, в некоторых случаях сглаженность.

У 17% пациенток выявляют увеличенные лимфатические узлы на стороне поражения. Отмечено, что небольшие размеры новообразования (до 5 см) в 95% случаев могут быть доброкачественными. Существует разработанный онкологами алгоритм обследования женщин с подозрениями на листовидную опухоль молочной железы.

Существующие методы исследований не позволяют достоверно дифференцировать различные гистологические варианты этой патологии. Таким образом, точная диагностика возможна при гистологическом исследовании микропрепарата.

Морфология

При осмотре удаленной опухоли небольших размеров определяется тканевой солидный компонент с жидкостными мелкими включениями, с тягучей слизью. В образованиях покрупнее – кисты больших размеров с кровянистой или желатиноподобной массой, полиповидными разрастаниями в виде цветной капусты. В больших новообразованиях определяются патологические узлы плотной консистенции наподобие хрящевой ткани с множеством щелевидных полостей. При микроскопии определяют протоки, которые выстилают эпителиальные и миоэпителиальные клетки, врастающую в них строму, образующую типичные листовидные структуры.

Гистологическими признаками листовидных опухолей являются преобладание соединительной ткани (веретенообразных клеток типа фибробластов) над эпителиальной в сочетании с многоклеточностью. Злокачественную форму патологии отличают от саркомы по наличию в ее структуре эпителиальных клеток. В современных онкологических центрах проводят после пункционной биопсии цитологический анализ препаратов (ДНК-гистограммы). С этой целью используют лазерные анализаторы и современные компьютерные программы, позволяющие анализировать распределение патологических клеток по фазам цикла, детализовать их число.

Этот метод позволил выявить отличия в строении отдельных видов листовидной опухоли. Наиболее сложной диагностики требует пограничная форма, содержащая клетки на разных этапах озлокачествления. При наличии злокачественного процесса ядра имеют вытянутую форму, клетки лежат раздельно.

Рентгенография

Несмотря на то, что на сегодняшний день не установлено достоверных критериев в лучевой диагностике листовидной опухоли, позволяющих отличить все варианты от других заболеваний молочных желез, маммография показана при наличии подозрений на любые новообразования этого органа. Исследование проводят в прямой, косой и боковой проекциях на специальном рентгеновском аппарате – маммографе в середине менструального цикла.

При размере очага поражения до 5 сантиметров в 76% случаев не удается отличить доброкачественную филлоидную опухоль от фиброаденомы – обе дают гомогенное затемнение с четкими ровными контурами. Образования свыше пяти сантиметров в диаметре, имеющие неровные контуры, неоднородную структуру с кистозными включениями могут быть заподозрены, как листовидная опухоль молочной железы. Исследование противопоказано беременным и кормящим женщинам.

УЗИ

Метод имеет ряд преимуществ обследования молочных желез у молодых женщин до 35 лет. Сонография проводится с помощью линейных датчиков с частотой 7,5-10МГц. Степень информативности для подтверждения диагноза филлоидной опухоли по литературным данным неоднозначна. Ряд ученых отмечает способность УЗИ распознавать доброкачественные и злокачественные образования. По другим источникам – определяются лишь различия между кистозными и солидными структурами у молодых женщин с железистым строением желез.

Выделяют следующие признаки, говорящие в пользу заболевания:

  • картина солидного гипоэхогенного или изоэхогенного образования;
  • неоднородность структуры с наличием полостей округлой и щелевидной формы;
  • хорошее отграничение от окружающих тканей;
  • наличие гиперэхогенного ободка, латеральной акустической тени и дорсального усиления при отсутствии центральной;
  • структура образования напоминает на срезе кочан капусты.

При импульсной допплерографии с цветовым картированием, отмечается разнокалиберное разрастание сосудов, снижение скорости кровотока, низкая пиковая скорость. Однако небольшое количество наблюдений не позволяет эти признаки считать достоверными для данного вида образований. УЗИ диагностика листовидной опухоли молочной железы разнообразна, существуют новые современные режимы работы аппаратов.

УЗИ с контрастированием

Дополнительным методом обследования является УЗИ с контрастным усилением – при введении контрастного вещества наблюдают неравномерное хаотичное контрастное усиление с последующим вымыванием. При этом оценивают характер кинетической кривой этого процесса и характер сосудистой картины. Злокачественному процессу соответствует третий тип кинетической кривой и спиралевидный характер сосудистой картины.

Соноэластография

С целью дифференциальной диагностики доброкачественной и злокачественной формы, используют современный метод диагностики – соноэластографию (СЭГ). С помощью цветового картирования в реальном времени определяют плотность и эластичность тканей – разные ткани имеют свой уровень (коэффициент жесткости и эластотип). Жесткость образований оценивают на основании анализа их качественных и количественных характеристик. Точность диагностики достигает 70% при данной патологии. Исследование проводится после определения патологического очага, с помощью аппаратов УЗИ, имеющих специальный режим работы.

Сцинтимаммография

Данный метод лучевой диагностики с помощью гамма-камеры основан на использовании меченых радиоизотопов, способных к избирательному накоплению в органах и тканях. Исследование применяют в крупных онкологических центрах для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных процессов в молочных железах по характеру и уровню накопления радиоизотопа в узле. Филлоидная опухоль груди может быть диагностирована при помощи МРТ.

Магнитно-резонансная томография

Методика является дополнительным уточняющим обследованием при наличии узловых образований молочных желез, неинвазивна, безопасна, информативна. Исследование выполняется в трех плоскостях с помощью специальных магнитных катушек, для контрастирования используют препарат на основе гадолиния.

Показания к проведению МР-маммографии с динамическим контрастированием:

  • подозрение на онкопатологию молочной железы у молодых женщин с плотной структурой органа;
  • трудности при диагностике другими методами;
  • отек, фиброз, состояние после оперативного лечения молочной железы;
  • локализация патологических изменений в ретромаммарном пространстве;
  • наличие увеличенных периферических лимфоузлов.

МР-маммографию рекомендуют делать между 6-14 днями менструального цикла для исключения артефактов, сканирование проводят до введения контраста и после него. Методика позволяет выявлять, точно локализовать рентгенонегативные, многоузловые и диффузные формы новообразований менее 1 см в диаметре по характеру накопления контраста. На МРТ листовидная опухоль молочной железы может иметь как гомогенную, так и неоднородную структуру. Она может представлять собой разделенный перегородками дольчатый конгломерат с высокой интенсивностью сигнала. Часто определяются щелевидные кистозные полости, по данным визуализации которых возможно отличить различные варианты заболевания.

Для доброкачественного варианта

Характерны ровные края полостей и гомогенный гипоинтенсивный сигнал, отсутствие нарушений структуры окружающих тканей, преобладание продольного размера образования. При контрастировании минимально и гомогенно накапливают вещество, нет деформации сосудистой сети железы.

Злокачественный вариант

Предполагает при визуализации кистозные полости с неправильными краями, гетерогенным сигналом, преобладанием поперечного размера. При контрастировании определяются очаги распада и кровоизлияний, неоднородная МР-структура, интенсивное накопление контраста, асимметрия сосудистой сети.

Онкологи отмечают, что категории системы интерпретации и протоколирования визуализации молочных желез (BI-RADS), оцененные с помощью МРТ наиболее достоверно, по сравнению с другими методами лучевой диагностики, совпадают с гистологическим вариантом опухоли. Диагностическая ценность метода при использовании категорий BI-RADS составляет 95,8%.

Онкомаркеры

Генетические исследования филлоидных опухолей проводят редко. Из опубликованных данных следует, что у носителей мутации гена BRCA1/2 с большей вероятностью развивается злокачественная листовидная опухоль, ген TP53 определяет прогрессирование заболевания. Современные исследования выявляют изменения генотипа ядер клеток. В настоящее время изучается прогностическая значимость ряда онкологических маркеров.

Методы терапии

Особенностью филлоидных опухолей является повышенная склонность к рецидивированию со злокачественным перерождением клеток в течение 2-5 лет. В четверти процентах случаев возобновляются пограничные и злокачественные новообразования. Частота рецидивов доброкачественных опухолей меньше в три раза. Ряд ученых считает, что тому причина – недостаточный объем оперативного вмешательства, ведь ведущим методом лечения данной патологии является хирургический.

Разные онкологические школы имеют свой подход в решении вопросов терапии заболевания. Лечение листовидных опухолей молочных желез не имеет единого подхода на сегодняшний день.

При доброкачественной форме некоторые авторы считают достаточным выполнение секторальной резекции молочной железы. При злокачественной и промежуточной – ампутации или мастэктомии. Другие онкологи настаивают на мастэктомии при всех формах заболевания, считая ее обоснованной в связи с частотой развития рецидивов.

Удаление периферических лимфоузлов производится при наличии метастазов, однако нет данных, подтверждающих эффективность манипуляции. Русскими онкологами описаны случаи успешного хирургического лечения листовидной опухоли молочной железы больших размеров на фоне беременности с последующим рождением здорового ребенка, отсутствием рецидива заболевания на протяжении 7 лет.

Эффективность радиотерапии при лечении данной патологии изучена недостаточно. Имеющиеся наблюдения использования ионизирующего излучения при метастазах и рецидивах говорят об отсутствии существенного эффекта. Листовидные опухоли малочувствительны к химиотерапии, рекомендаций по системному применению химиопрепаратов нет.

В настоящее время проводятся исследования для индивидуальной терапии больных, которая заключается в воздействии на гены-мишени – был зарегистрирован случай лечения Сунитинибом с хорошим результатом.

Прогноз

В настоящее время ведется поиск морфологических, клинических, генетических, молекулярных факторов, влияющих на исход заболевания и развитие рецидивов, способных предсказать чувствительность листовидной опухоли молочной железы к лучевой терапии, системному лечению. На основании немногочисленных наблюдений было установлено, что пятилетняя выживаемость при злокачественных формах составляет 58,5%, рецидивы возникают в 28% случаев.

Источник: ginekolog-i-ya.ru