Аногенитальный кондиломатоз


Дата публикации 31 августа 2020 г.Обновлено 20 июля 2020 г.

Определение болезни. Причины заболевания

Остроконечные кондиломы — образования на коже, вызванные наличием в тканях вируса папилломы человека (ВПЧ). Активизация вирусов приводит к появлению разрастаний на поверхности кожи в области заднего прохода, наружных половых органов и анальном канале.

Другой распространённый синоним данной патологии — аногенитальные бородавки. Это заболевание описано ещё Гиппократом как «половая бородавка». Оно передаётся половым путём и склонно к рецидивам.

Аногенитальные бородавки представляют собой выступающие над поверхностью кожи объёмные мягкие выросты бледно-розового цвета с неоднородной поверхностью. Размеры и количество бородавок варьируются от единичных кондилом 1-2 мм в диаметре до множественных, часто сливных образований размером до 9-10 см и даже более.

Кондиломы могут появляться и вырастать до значительных размеров буквально за несколько дней.

Причиной появления кондилом является присутствие вируса папилломы человека в крови. В организм вирус попадает при половом контакте через дефекты в слизистой или коже. Возможен перинатальный путь передачи — ребёнок заражается во время родов от больной матери при прохождении по родовым путям. Также имеет место контактно-бытовой путь передачи, но данные об этом варианте передачи немногочисленны.

Длительное время после заражения человек может не подозревать о своём носительстве ВПЧ. Период инкубации зависит от особенностей иммунитета индивида и может длиться от двух месяцев до трёх лет. В дальнейшем, при снижении активности иммунных механизмов, в характерных локациях появляются бородавки (кондиломы).[7][8][16]

ВПЧ относится к одной из наиболее частых инфекций, передающихся половым путём (ИППП) — до 55-65% от общего числа заболеваний.[1][4][6] Опасность его состоит также в том, что носитель может не подозревать о своём заболевании и не иметь внешних признаков инфекции (выростов, бородавок).

Наиболее часто ВПЧ диагностируют у молодых людей в возрасте 18-25 лет. При половых контактах, даже с использованием барьерных контрацептивов (презервативов), вероятно заражение партнёров.

Известно до 600 видов ВПЧ (HPV), некоторые из которых проявляются бородавками кожи на груди, лице, подмышечных впадинах. Другие выбирают своей локализацией слизистые оболочки рта, половых органов или анального канала. При аногенитальных кондиломах чаще выявляют 6 и 11 типы HPV (папилломавируса).[4]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы остроконечных кондилом

Вне обострения наличие ВПЧ в крови никак не проявляется. При активации вирусной инфекции симптомы болезни могут появиться буквально за несколько часов:

  • образование остроконечных кондилом (чаще в местах наибольшей травматизации, трения при половом контакте):

– на коже вокруг ануса, в промежности, на уздечке, головке полового члена, губках наружного отверстия мочеиспускательного канала у мужчин;

– на слизистой половых губ у женщин, в уретре у мужчин;

  • зуд, жжение, дискомфорт в месте появления бородавок — такие неприятные ощущения часто бывают очень интенсивными и значительно влияют на самочувствие пациента;
  • ощущение инородного предмета в анальном канале (при образовании кондилом внутри заднепроходного отверстия);
  • выделение небольшого количества крови в виде алых полосок при дефекации (если кондиломы расположены внутри анального канала и травмируются при прохождении каловых масс);
  • дизурия, болезненность при мочеиспускании, если бородавки находятся в уретре;
  • болезненность во время полового акта (диспареуния).

Другим вариантом проявления ВПЧ может стать наличие в области промежности папул с бархатистой поверхностью или пятен серовато-бурого, розового или красновато-коричневого цвета.[2] Такие морфологические формы встречаются намного реже и часто вызывают затруднение при постановке первичного диагноза.

Патогенез остроконечных кондилом

Ключевым моментом в патогенезе заболевания становится проникновение HPV в организм хозяина. При однократном половом контакте вероятность заражения составляет 80%, затем при хорошем состоянии иммунной системы инфекционные агенты подвергаются элиминации (уничтожаются).

Вирусы различных типов адаптированы к определённому хозяину. Существуют сотни типов вирусов, многие из них не опасны для человека, так как тропны к тканям млекопитающих, рептилий и птиц и вызывают у них доброкачественные опухоли (образование папиллом).[3]

При изучении ВПЧ выделили три рода вирусов — альфа, бета, гамма. Из них аногенитальные поражения вызывают папилломавирусы первой группы (α). Инфекционные агенты, относящиеся к родам Бета и Гамма, чаще встречаются при папилломах ороговевающего эпителия[3] — появляются подошвенные, ладонные бородавки.

В родах при классификации вирусов выделили типы (генотипы). Они обозначаются арабскими цифрами. Из сотни генотипов вирионов выделяют частицы с высоким канцерогенным риском – это α 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59. Их выявляют в 90-95% случаев при злокачественных процессах шейки матки, влагалища и вульвы. Особенно значимы 16 и 18 типы. Такие онкогенные типы ВПЧ, содержащие в своём ДНК белки Е6 и Е7, способны подавлять активность белков-супрессоров опухолей р53 и рRb, приводя к быстрому злокачественному перерождению папиллом в карциномы.

Порядка 90% случаев аногенитальных кондилом вызываются ВПЧ α 6 и 11. Это возбудители низкого канцерогенного риска.[5] К этой же группе низкого риска относят ВПЧ 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 81.

Проникновение

Вирионы через микроскопические повреждения проникают в базальный слой эпителия, затем прикрепляются к белкам мембраны клетки. Далее они задействуют механизм рецепторного эндоцитоза (при участии интегрина и белка L1 из вирусного капсида) и попадают в цитоплазму. Белок L2 из капсида вируса способствует высвобождению ДНК вируса и попаданию его в ядро.[5]

Размножение

Белки Е1 и Е2 из ДНК вируса участвуют в репликации чужеродного генома в ядре поражённой клетки. При этом способность к делению и воспроизводству собственной ДНК клетка сохраняет. Размножая свою ДНК, вирус обеспечивает её присутствие в виде эписом в цитоплазме (около 100 на клетку). Такая совместная «работа» вируса и клетки хозяина приводит к сбою в процессах пролиферации (размножения клеток) и дифференцировки в базальном слое, приводя к визуальным проявлениям.

Проявления

Появляются аномальные эндофитные или экзофитные выросты эпителия — папилломы, пятна или кондиломы. Рыхлая слизистая или атипичный эпителий выростов склонен к быстрой травматизации и мацерации (размягчению). На таком фоне быстрее присоединяется вторичная инфекция, появляются болезненность, дискомфорт, обильное отделяемое, воспаление, отёк, неприятный запах, изъязвление кондилом.[2][3]

В клетках базального слоя происходит активная репликация вируса, по мере дифференцировки клеток кондилом их кровоснабжение резко обедняется, редуцируют центральные сосуды. Но, оставаясь в верхних слоях эпителия в неактивной форме, именно здесь вирус опасен в плане контактного инфицирования.

При гистоанализе биопсийных материалов эпителий утолщён, выявляются участки акантоза, папилломатоза. Обнаруживаются койлоциты (изменённые в размерах клетки со светлой цитоплазмой, множеством вакуолей, перинуклеарным светлым ободком). Их ядра гиперхроматичны. Часто встречаются клетки с двумя ядрами и более.[8]

Из вышеперечисленного можно сделать вывод: вирусы, вызывающие образование аногенитальных бородавок, в 90% случаев относятся к типам α 6 и 11 HPV.[6][7] Они с низкой степенью вероятности могут вызвать малигнизацию (раковое перерождение). Однако часты случаи совместной персистенции (пребывания) вирусов различных типов у одного носителя. Это обязывает пациента и доктора особенно внимательно относится к профилактическим осмотрам, их качеству и регулярности для предотвращения аноректального рака.

Классификация и стадии развития остроконечных кондилом

Остроконечные кондилломы являются наиболее частыми, классическими проявлениями папилломавирусной инфекции кожи и слизистых в аногенитальной области — до 65% от числа заболеваний, передающихся половым путёv.[1]

Другими диагностическими находками могут быть:

  • бородавки в виде папул;
  • инфильтрация слизистой в виде пятен розовато-серого или коричневого цвета;
  • внутриэпителиальная неоплазия;
  • бовеноидный папулёз, болезнь Боуэна — отдельный вид папул, они появляются как пятна на слизистых красновато-бурого, оранжево-бурого цвета, на коже цвет образований серовато-розовый;

  • гигантская папиллома (Бушке — Левенштейна). Её рост начинается с остроконечных кондилом, которые довольно быстро увеличиваются в размерах и количестве, сливаются и превращаются в крупную опухоль с неровной поверхностью, покрытой вегетациями и ворсинчатоподобными выступами.

Хотя болезнь (гигантская папиллома) ассоциируется с типами вирусов 6 и 11, с низким риском канцерогенеза, именно в случаях гигантских папиллом происходит подавление белка-супрессора опухолей р53, и образование трансформируется в плоскоклеточный рак. Причиной такой частой малигнизации (озлокачествления) может быть наличие иммунодефицитных состояний, ассоциированных инфекций, хронических дистрофических состояний кожи (склероатрофический лихен, красный плоский лишай). Даже после радикального хирургического лечения[9] папиллома Бушке — Левенштейна склонна к частому рецидивированию.[10]

Осложнения остроконечных кондилом

Эстетические проблемы. Быстро разрастающаяся ткань кондилом, помимо физического дискомфорта, приносит массу неудобств пациенту. Выросты в области наружных половых органов, заднего прохода значительно снижают самооценку и мешают полноценной половой жизни и правильной гигиене.

Нагноение, воспаление. Аногенитальные бородавки имеют свойство быстро травмироваться при незначительных механических воздействиях или трении. Эти микротравмы, ранки становятся воротами для вторичного инфицирования. Появляются эрозии, перифокальное воспаление. Раны начинают мацерироваться (мокнуть), нагнаиваться. При развитии осложнения присоединяются неприятный запах и боль. Проводить тщательную гигиеническую обработку перианальной области из-за разрастаний становится невозможным, что ещё больше усугубляет воспалительный процесс.

Малигнизация. Типы вирусов с высокой канцерогенной активностью, персистируя (долго находясь) в коже и слизистых, приводят к трансформации клеток и их перерождению в атипичные (раковые) клетки. Как уже упоминалось, аногенитальные бородавки обычно не так опасны в плане раковой трансформации, как вирусное поражение шейки матки (ВПЧ 16, 18 типов и т. д). Но проблема может появиться, если у пациента присутствует два и более типов вируса с различными индексами канцерогенности и имеется иммунодефицитное состояние.

Рецидивы после хирургического лечения. При наличии вирусной инфекции в организме избавиться от неё невозможно, ведь вирионы уже проникли внутрь клеток, пройдя сквозь защитные мембраны. Хирургическое лечение может радикально устранить видимые проявления. Если остановиться только на удалении кондилом, то вероятность рецидива будет составлять до 50-60%.[1] Консервативное лечение имуномодуляторами значительно снизит активность процесса воспроизводства ДНК ВПЧ, размножение чужеродных элементов прекратится. Риск рецидивов составит уже 10%[1][11], но они останутся в цитоплазме внутри клеток в виде эписом и будут «готовы» к массированному наступлению при снижении иммунных механизмов в организме хозяина — такие моменты могут случиться при стрессовых ситуациях, в случае острых заболеваний и обострения хронических. Вот почему нередко случаются рецидивы, и кондиломы появляются вновь.

Важно изменение образа жизни в целом для постоянного поддержания здоровья и предупреждения активизации дремлющих вирионов.

Диагностика остроконечных кондилом

При выявлении остроконечных кондилом в перианальной зоне целью дополнительных диагностических исследований является уточнение генотипа ВПЧ, а также исключение внешне схожих с ними образований:

  1. интрадермальный невус;
  2. контагиозный моллюск;
  3. сифилитический шанкр;
  4. себорейный кератоз.

Быстрым способом установления ВПЧ в образованиях (кондилломах) во время приёма является проба с 5% раствором уксусной кислоты. Под воздействием этого вещества папилломы, вызванные HPV, бледнеют, приобретая сероватый, бледный оттенок, в них визуализируется характерный капиллярный рисунок. Исследование носит предварительных характер.

Минимальные лабораторные исследования:

  • серологическая реакция на возбудителей сифилиса;
  • обнаружение антител к ВИЧ, гепатитам В,С;
  • ПЦР для типирования вируса;
  • цитология мазка из шейки матки у женщин;
  • цитология мазков-отпечатков;
  • исследование биоптатов и удалённых образований — аногенитальных бородавок.

При частых рецидивах болезни, крупных размерах опухолей, быстром их росте или сомнительном диагнозе прибегают к дополнительным методам исследования.

При частых обострениях проводится исследование имунного статуса.

При подозрении на злокачественное перерождение кондилом, папилломах на широком основании, нетипичных выделениях из влагалища или прямой кишки проводят:

  • УЗИ вагинальным и ректальным датчиком;
  • колоноскопию;
  • УЗИ органов брюшной полости;
  • рентгенографию органов грудной клетки;
  • кольпоскопию;
  • исследования на ИППП .[1][12][13]

Часто пациенты направляются на консультацию к гинекологу, урологу, онкологу и дерматовенерологу.

Лечение остроконечных кондилом

В случае с остроконечными кондиломами наиболее результативен комплексный подход к лечению. Следует обязательно информировать пациента о необходимости лечения половых партнёров, их возможном носительстве ВПЧ.

Даются общие рекомендации о необходимости модификации образа жизни для поддержания адекватного состояния иммунитета, предупреждения дополнительного инфицирования другими ИППП:

  • упорядочение половой жизни;
  • применение барьерных методов контрацепции;
  • коррекция веса;
  • достаточные физические нагрузки;
  • правильное питание и т. д.

Консервативное лечение

Применяются препараты, стимулирующие местный и гуморальный иммунный ответ. Это необходимо, так как у всех больных с папилломатозным поражением выявлялись нарушения интерферонового статуса (системы врождённого иммунитета).[1] Противопоказаниями к терапии иммуномодуляторами являются папилломы на широком основании.

Применяются:

  1. ректальные свечи с «Генфероном»;
  2. «Панавир» в форме мази и инъеции;
  3. «Инозин пранобекс» для перорального приёма по схеме.

Редуцирование симптомов возможно в трёх из четырёх случаев (до 84%) при единичных кондиломах небольших размеров.[1][17]

При упорном, рецидивирующем течении болезни, а также если больного беспокоят эстетические моменты, для профилактики раковой трансформации прибегают к хирургическим методам.

Хирургическое лечение

В зависимости от размеров, формы, расположения кондиломы и предпочтений хирурга возможно применение химических, физических, цитотоксических методов удаления.

Физические методы применяются при любых размерах и расположении аногенитальных бородавок. По выбору используется скальпель, лазерная вапоризация, криодеструкция (разрушение ткани бородавки экстремально низкими температурами под воздействием жидкого азота) или радиоволновой способ (radioSURG).

Ткани иссекаются включительно с собственной пластиной дермы. Если удаляется кондилома анального канала, дно раны образует внутренний сфинктер. В перианальной зоне дно раны должна составлять подкожная клетчатка.

Удаление образований не проводится без консультации онколога, если есть малейшие подозрения на малигнизацию (изъязвление, некроз, инфильтративный рост).

Обычно при иссечении кондиломы достаточно местной или спинальной анальгезии (снижения чувствительности к боли). Госпитализация может проводиться в случаях некоторых сопутствующих заболеваний (патология свертывания и другие), а также при невозможности амбулаторного лечения.

Цитотоксические методы предполагают использование препаратов «Подофиллин» и «Подофиллотоксин». Есть ограничения к применению метода: таким обазом лечат только единичные небольшие кондиломы, расположенные вне анального канала и влагалища. Применение препаратов в каждом пятом случае может вызвать местную реакцию в виде раздражения, зуда, воспаления и т. д. Частота рецидивов колеблется в диапазоне от 31 до 70% случаев.[1][16]

Химические методы подразумевают применение 80-90% раствора трихлоруксусной кислоты, «Солкодерма» (комбинация концентрированных кислот) или «Ферезола» (комбинация трикрезола и фенола). Действие препаратов основано на локальной деструкции папиллом: образуется некротизированный участок коагулированной ткани, кондилома мумифицируется и отпадает. Метод эффективен при небольших единичных бородавках. Частота рецидивов меньше, чем у предыдущего метода.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при своевременном и адекватном лечении остроконечных кондилом благоприятный. Обязательно проведение гистологического исследования удалённых образований для исключения диагноза злокачественной опухоли. В сомнительных случаях необходимы дополнительные консультации гинеколога, дерматовенеролога, онколога, радиолога, лабораторные и инструментальные исследования.

При комплексном лечении обычно все симптомы исчезают. Однако не исключены рецидивы, частота которых колеблется от 10 до 50% и более. На увеличение риска рецидивов влияет общее состояние здоровья пациента, наличие у него сопутствующих заболеваний и иммунодефицитных состояний.

Профилактика включает в себя:

  • своевременное, профилактическое обследование у гинеколога, уролога и проктолога;
  • коррекцию образа жизни, питания;
  • упорядочение половых отношений.

До начала половой жизни можно по схеме пройти вакцинацию поливалентной вакциной от ВПЧ 6, 11, 16, 18 типов (самые частые причины остроконечных кондилом — HPV 6 и 11) и рака шейки матки (HPV 16 и 18). Рекомендуемый возраст для введения вакцины — 9-17 лет (к примеру, в календаре США от 2020 года рекомендуемы возраст вакцинации — 9-11 лет). В ряде стран (США, Австрия, Германия, Франция и др.) вакцинация включена в календарь обязательных прививок. В России в настоящее время это добровольная процедура.[18]

Источник: ProBolezny.ru

Одним из распространенных заболеваний толстого кишечника в мире является аногенитальный кондиломатоз. Заболевание, которое характеризуется образованием остроконечных кондилом в районе анального канала и слизистых половых органов. Кондиломы – это ограниченное разрастания участков кожи с признаками воспаления. Образования имеют серо-розовый цвет, и могут разрастаться до больших размеров, при этом закрывая задний проход. Провоцируется данное заболевание вирусом папилломы человека (ВПЧ). Примерно 85 % населения планеты являются носителями ВПЧ.

Симптомы и клиническое течение

Первые несколько месяцев развития аногенитального кондиломатоза протекает бессимптомно. Период отсутствия признаков кондилом составляет около 3 месяцев. По прошествии времени, возможно, первое появление новообразований, постепенно перерастающие в более обширные кондиломы.

Одними из основных симптомов возникновения кондилом на половых органах считаются:

  • развитие дискомфорта в области анального канала;
  • возникновение сосочкообразных образований;
  • ощущение инородного предмета;
  • потливость кожи в области образований.

При повреждении выростов симптоматика недуга может усилиться. Может начаться проявление зуда заднего прохода, а также кровоточивость остроконечных образований. Кондиломы большого размера могут вырабатывать секрет с неприятным запахом. При запущенном состоянии патологии, могут сформироваться свищи. С началом воспалительного процесса в большинстве случаев возникают дополнительные неприятные симптомы: слабость, головная боль или повышение температуры тела. При прогрессе сильных болевых ощущений можно предположить наличие сопутствующее заболевание.

Причины возникновения

Инфицирование вирусом папилломы человека 6 или 11 типа провоцирует образование остроконечных кондилом на коже и области гениталий. Современная медицина выявила около 100 различных видов заболевания. ВПЧ занимает одно из ведущих мест по распространенности среди населения.

Среди взрослой категории населения заболевание передается половым путем. Заражение детей происходит в основном при естественных родах. В связи с чем, женщинам, у которых обнаружена инфекция, чаще всего проводят кесарево сечение. Проявление выростов на коже проявляется всего у 2% носителей патологии. Остальные вирусоносители чаще всего даже не подозревают о его существовании, так как болезнь проходит бессимптомно.

Возбудители болезни не проникают в кровь человека, а располагаются на слизистых половых органов или клетках эпидермиса. В результате обновления тканей, вирус папилломы человека достигает поверхности и становится источником инфицирования. Вероятность заражения бытовым способом не имеет достаточной доказательной базы.

Проявление признаков заболевания у носителя может быть спровоцировано падением иммунитета или частые стрессовые ситуации.

Довольно часто новообразования возникают в области гениталий или заднего прохода. Причиной этому является благоприятная среда для развития: потливость кожи, тепло.

Диагностика

Для правильной постановки диагноза чаще всего хватает визуального осмотра области анального отверстия и половых органов на наличие остроконечных папиллом. При невыраженных внешних признаках специалист должен убедиться в отсутствии наростов на внутренних слизистых влагалища и прямой кишки.

Исследование кишечника с целью выявление выростов проводит врач проктолог, путем пальцевого обследования. При изучении анального канала специалистом остроконечные кондиломы прощупываются как небольшие узелки. Для более тщательного исследования, в некоторых случаях, применяется аноскопия (осмотр с помощью специального оптического прибора с подсветкой). При подготовке к аноскопии утром проводится очистительная клизма. Процедуру проводят в амбулаторных условиях, в редких случаях применяют обезболивающее средство.

У людей с ВИЧ-инфекцией новообразования зачастую разрастаются до гигантских размеров. Остроконечные кондиломы такого размера называются опухолью Бушке-Левенштейна, впервые описанной американским ученым. Опухоли больших размеров включены в группу риска раковых заболеваний. При подозрении на онкологию в обязательном порядке назначают проведение ректороманоскопию. При помощи данной процедуры возможен не только визуальный осмотр отделов толстого кишечника, но и взятие материала для биопсии. Исследование проводится около 20 минут в условиях поликлиники.

Одним из современных и наиболее распространенных методов диагностики заболевания является полимеразная цепная реакция (ПЦР). ПЦР – это метод диагностирования инфекций, еще до проявления первых симптомов.

При точной установке диагноза пациентам необходимо сдать кровь на возбудителей сифилиса и ВИЧ (вирус иммунодефицита человека).

Лечение

Полностью вылечить аногенитальный кондиломатоз в наше время невозможно, так как заболевание относится к разновидности папилломавируса. В современной медицине существуют методы профилактики.

Для возможного предотвращения заражения онкологическими типами ВПЧ применяется специально разработанная вакцина. Препарат применяют к лицам обоих полов, возрастом не старше 17 лет. Пациентам, у которых уже обнаружена инфекция, эта вакцинация будет совершенно бесполезна.

Также широко применяют на практике удаление пораженных участков ткани. На данный момент существует несколько видов вмешательства: иссечение и прижигание.

Иссечение

Метод хирургического иссечения проводят при обширных поражениях ткани и слизистых органов. Процедура проводится с помощью скальпеля или углеводородного лазера, при наличии папилломы в труднодоступных местах. Лечение таким способом считается малотравматичным, не требующим общего наркоза.

Хирургическое вмешательство не является эффективным средством в борьбе с новообразованиями, так как зачастую происходит рецидив болезни. Факторами, провоцирующими повторное появление выростов, являются низкий иммунитет и сохранение клеток вируса в непораженных тканях. Для снижения вероятности возникновения рецидива прибегают к средствам для повышения иммунитета. В качестве иммуномодуляторов используют лекарства как внутреннего, так и наружного применения. Лечебный курс должны пройти оба партнера, для избежания повторного рецидива. Половое воздержание назначается на срок около 6 месяцев.

Прижигание

При небольших участках поражения возможно использование метода путем прижигания специальными химическими препаратами. Площадь распространения кондилом должна составлять не более 1 сантиметра в диаметре. При таком методе непосредственно на проблемные участки наносится химическое вещество. В зависимости от выбранного препарата продолжительность лечения может составлять до 5-6 недель. При попадании специального вещества на здоровые участки тела, может получиться химический ожог.

При своевременном обращении к врачу лечение заболевания будет наиболее легким и менее травматичным.

Прогноз и осложнения

Заражение папилломавирусом 6 и 11 типа зачастую приводит к аногенитальному кондиломатозу. Данная болезнь является хронической, что исключает полное выздоровление пациента. Для исключения формирования осложнений необходимо вовремя обратиться к лечащему специалисту. При запущенной стадии болезни возможно образование опухоли Бушке-Левенштейна или перерождение кондиломы в раковое новообразование. Лечение, начатое на начальных стадиях, помогает предотвратить дальнейшее разрастание кондилом. Для устранения повторного формирования выростов необходим постоянный контроль иммунитета и сдача соответствующих анализов каждые 3-5 лет.

Источник: kishechnikhelp.ru